二甲雙胍地位仍然堅如磐石？降糖藥物新格局正在形成！
我們不能對日漸增多的新證據視而不見，我們必須用理性的心態去擁抱正在來臨的新時代！
20年前，UKPDS研究中的一個只有342例超重患者的亞組數據（即UKPDS 34）將二甲雙胍推向一線降糖藥物的寶座，一切只因為當時並沒有更為優秀的降糖藥物。現在看來，二甲雙胍在與氯磺丙脲、格列本脲以及胰島素的交手中勝出，是理所應當的。但20年後，隨著多種新型降糖藥物的不斷問世以及多項隨機化臨床試驗結果的揭曉，二甲雙胍的臨床地位不斷受到巨大衝擊。
大血管併發症是2型糖尿病患者致死致殘的主要原因。毋庸置疑，二甲雙胍是一種優秀的降糖藥物，其降糖作用肯定、安全性良好且價格適中，這是該葯在臨床廣泛應用的主要原因。但不容否認的是，除了證據力度很弱的UKPDS 34以外，並無可靠證據證實二甲雙胍能夠降低大血管事件風險，更不能降低全因死亡率。這一作用特點顯然不能滿足2型糖尿病患者的治療需求。
SGLT-2抑製劑與GLP-1類藥物的臨床應用，將2型糖尿病的藥物治療帶入了全新時代。這兩類藥物不僅具有理想的降糖效果與安全性，更能夠降低主要不良心血管事件的風險甚至減少全因死亡率。除了價格因素外，這兩類藥物（特別是利拉魯肽與恩格列凈）已經完全具備一線降糖藥物的基本條件。在此背景下，人們還有什麼理由繼續因循守舊呢？
本屆ADA年會期間，歐美專家介紹了即將於今年10月5日頒布的新版2型糖尿病患者高血糖管理聲明草案。從專家的討論中可以看出一些端倪：儘管新版指南中仍舊將二甲雙胍推薦為一線降糖藥物，但其地位已經收到SGLT-2抑製劑與GLP-1類藥物的嚴重衝擊。
我們不妨看看以下措辭：
1. The draft document still recommends metformin asfirst-line therapy, but now favors the injectable GLP-1 agonists or SGLT2inhibitors as second-line therapy over insulin（本草案「仍然」推薦二甲雙胍作為一線治療藥物，但GLP-1激動劑或SGLT-2抑製劑將取代胰島素作為二線治療藥物）——從上述陳述中，可以感覺到兩類新型降糖藥物的地位迅速提升，而二甲雙胍地位不再堅如磐石。
2. Lifestylemodification and metformin are still considered the cornerstones of treatment,although the panel did debate the ongoing role of metformin as the first-linepharmacologic therapy（生活方式干預和二甲雙胍仍被視為治療基礎，儘管專家組圍繞二甲雙胍作為一線治療的角色展開了討論）——這段陳述再次顯示出二甲雙胍的一線地位開始動搖。因為其降糖療效與價格較低，目前其地位不會被下調，但數年之後會怎麼樣呢？
3. 「at the time of the priorstatements there was a paucity of good clinical trial evidence on which to basedecision-making, particularly regarding CVD...So it was a little unsatisfyingbecause all it said was start with metformin and then do something else.——這是上版指南主席Haven教授所說的一席話，認為制訂上版指南時相關證據匱乏，不得不首先推薦二甲雙胍，他本人也覺得不甚滿意。
4. The draftalgorithm doesn"t actually specify that an SGLT2 inhibitor or GLP-1 agonistshould only be added if the patient doesn"t achieve HbA1c targets with metformin and lifestyle（實際上，新指南草案並未刻意強調只有在二甲雙胍治療與生活方式干預後HbA1c不能達標的患者才使用SGLT-2抑製劑或GLP-1激動劑）——從這句話不難看出，對於合併心血管病特別是心衰的患者，儘管指南仍然建議將二甲雙胍作為一線藥物，但新指南為新型降糖藥物的使用預留了很大的空間，即便首先選擇這些新葯也將被認為是合理的。
……
的確，隨著LEADER研究與EMPA-REG研究結果的公布，人們終於找到了既能有效降糖、又能減少心血管終點事件並改善大血管預後甚至降低全因死亡率的藥物。這些結果無疑將把降糖治療帶入新時期。
齊秦小哥曾唱到：「不是在此時，不知在何時，我想大約會是在冬季」。
如果說二甲雙胍已經走過了春夏秋，冬季也許不會遙遠了……
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