周煒 套針治療痛證臨床應用思考
7月份研究院套針培訓班
時間:套針初級班14-15日
套針高級班16-17日
地址:河南鄭州鄭東新區東風南路與商鼎路交叉口東北角升龍廣場3號樓B座2918室。
學習內容
初級班：多功能套針療法、腕踝針療法、太極神針、新型彩色膏藥製作。
高級班：多功能套針療法臨床疑難解答、經絡刺血療法、脊套針(治療內科相關疾病)、頭面套針(治療腦血管後遺症及運動疾病)、埋線療法、電套針療法、水針局部注葯、套針通技術。
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套針治療痛證臨床應用思考
作者：周煒 北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院
疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗1，專業化的疼痛治療始於20世紀40年代的美國，中華醫學會疼痛分會終身名譽主任委員韓濟生教授早在20世紀80年代就提出了建立疼痛診療科2，中華人民共和國原衛生部於2007年批准在醫療機構中設立「疼痛科」，有專家提出中國特色的疼痛治療應該採用中西醫結合的四階梯治療，其中階梯一即中藥外洗、導引等無創治療，階梯二為各種針法治療其中包括套針的治療，階梯三為西醫的微創治療、神經阻滯等治療，階梯四為手術治療。3筆者通過經絡診察應用套針治療痛證，取得一定的療效，現將體會與同道分享如下。
1.《內經》中有關痛症發生的病因病機治法論述
1.1人體是由陰與陽，形與氣組成
《內經》認為人體組成有陰與陽，氣與形兩大部分，《素問.陰陽應象大論》「陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。」「陽化氣，陰成形」。《內經》中特彆強調「氣」的作用，這也是中醫有別於西醫的重要觀點。中醫認為人體的組成除了我們肉眼能看到的有形的所謂陰的部分還有與之對應的陽的部分，這部分中醫統稱為氣。人體的形與氣密切連結，有形就有氣，如果形氣分離則人體或相應的臟器就死亡或者壞死。
1.2氣機不暢是痛證產生的病因病機
《素問·六微旨大論》「氣之升降，天地之更用也」「出入廢，則神機化滅;升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有」。因此氣的運動是機體生生不息的重要生化過程，氣流轉於人體的皮脈肉筋骨之中，維持人體的生命過程。當氣的運行出現不暢則疾病發生，《素問-舉痛論》「余知百病生於氣也」。而痛是肌體發生病變的基本或者最初的反應，當痛證產生，則反應了人體的氣受到傷害。《素問·陰陽應象大論》說：「氣傷痛，形傷腫。」
那麼引起氣機不暢的病因均是疾病產生的根本，痛證發生的原因。人體存在於天地之間，天地之間的風寒暑濕燥火均對人體產生影響，都是人體產生疾病的外因所在，如自然界的寒氣收引，如果人體陽氣虛衰不能抵禦其侵襲人體可以令氣血凝澀，氣機不暢引起疼痛。《素問.舉痛論》「經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛」。「寒氣客於脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛」。「寒氣客於五臟，厥逆上泄，陰氣竭，陽氣未入，故卒然痛死不知人」、「寒氣客於腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也」、「寒氣客於小腸，小腸不得成聚，故後泄腹痛矣」。除了寒邪外界的其它邪氣也是疾病或痛證產生的原因如《素問·五臟生成篇》曰：「卧出而風吹之，血凝於膚者為痹，凝於脈者為泣，凝於足者為厥，此三者，血行而不得反其空，故為痹厥也。」
痛證產生的原因還包括內因如七情變化導致的氣機逆亂，《素問.舉痛論》「 怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。」包括不內外因如刀傷蟲咬等不內外因所致。
2.調氣是針灸治療痛證的方法
調氣是針灸治療的重要方法，同時也是治療痛證的重要手段。《靈樞 九宮八風》曰：「用針之類，在於調氣」。痛證的產生病機為氣機不暢，調氣則是從根本上治療痛證。調氣在《內經》認為是上工的境界《靈樞 根結》曰：「故曰用針之要，在於知調，調陰與陽，精氣乃光，和神與氣，使神內藏，故曰上工平氣，中工亂經，下工絕氣危生。故曰下工不可不慎也，必審其五臟變化之病，五脈之應，經絡之虛實，皮膚之柔粗，而後取之也。」
氣因其所在位置功能不同而有不同的稱謂，或者是多種存在形式，如氣分元氣(原氣)、宗氣、衛氣、營氣等，《難經·三十六難》：「命門者，諸精神之所舍，原氣之所系也。」《靈樞 邪客》中明確指出：「五穀入於胃也，其糟粕津液宗氣分為三隧，故宗氣積於胸中，出於喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。」《靈樞 營衛生會》曰：「中焦亦並胃口，出上焦之後，此所受氣者泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注於肺，乃化而為血，以奉生身，莫貴於此，故獨得行於經隧，命曰營氣。」《靈樞 營衛生會》曰：「人受氣於谷，谷入於胃，以傳與肺，五臟六俯，皆以受氣，清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端。」
氣分布於周身內外，由於存在的形式與位置不同而有不同的功能作用，當氣機逆亂，氣機升降失調疾病或痛證產生。通過調氣可以治療疾病包括痛證，經典與歷代醫家給了調氣的方法，《靈樞 官能》曰：「是故工之用針也，知氣之所在，而守其門戶，明於調氣，補瀉所在，徐疾之意，所取之處。」
3.套針臨床應用的經絡基礎
經絡遍布全身，內聯臟腑，外絡肢節，運行氣血。《靈樞 海倫》「夫十二經脈者，內屬於臟俯，外絡於支節。」《靈樞 脈度》「其流溢之氣，內溉臟俯，外濡腠理。」《靈樞.經脈篇》「凡刺之理，經脈為始，營其所行，制其度量，內次五藏，外別六府」。「經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見;其常見者，足太陰過於外踝之上，無所隱故也。諸脈之浮而常見者，皆絡脈也」。針灸調氣即通過調暢經脈之氣，經脈之氣在身體流轉有其固定的規律，經脈日夜不休的運行氣血，將原氣、宗氣、衛氣、營氣運行周身，濡養臟腑經絡。
王居易老師對於經絡有其獨到的認識，他的重要學術觀點即經絡存在於皮脈肉筋骨的縫隙觀4，這個觀點從《素問 氣穴論》「肉之大會為谷，肉之小會為溪，肉之分間，溪谷之會，以行營衛，以會大氣。」《靈樞 九針十二原》曰：「所言節者，神氣之所遊行出入也，非皮肉筋骨也。」的論述中可以體會所謂經絡可以理解為人體形之間的各種縫隙，這個縫隙也是氣道，氣道通暢滑利，身體健康，疾病不長。張維波教授也認為「經絡是人體組織液的低流阻通道」，他從實驗的角度看到了人體經絡的氣的流動5，在於各個組織的縫隙中。隨著科技的發展，人體通過各種技術可以用肉眼觀察到，人體有皮膚、肌肉、筋骨、血脈等組成，其中在最外側的組織皮膚面積最大，連帶皮膚與肉筋骨之間的組織為皮下結締組織，人體的結締組織是人體分布最廣泛的一類組織，具有支持、連接、運輸、營養、保護、防禦、以及創傷修復等多種功能6。
針灸通過皮膚刺入到結締組織、肉、筋骨等層面，在中醫的經典中根據治療目的對於針刺的方法有不同的論述，如《靈樞.官針》敘述了九針刺法：鑱針、圓針、鋒針、鍉針、鈹針、圓利針、毫針、長針、大針; 九刺法：俞刺、遠道刺、經刺、絡刺、分刺，大瀉、毛毛刺、巨刺、焠刺;十二刺法：偶刺、報刺、恢刺、齊刺、揚刺、直針刺、輸刺者、短刺、浮刺、陰刺、傍針刺、贊刺; 半刺、豹文刺、關刺、合谷刺、輸刺。
套針其內置的鈍頭，可以起到九針圓針作用，但可以克服圓針較粗而進針疼痛的問題，套針的針刺手法可以歸到毛刺、直刺、浮刺法。
套針屬於中醫的針法與刺法，其應用必須應用中醫的理論。
4.病例分享
高**，男，29歲，2017年8月15號出診
主訴：左頸肩痛1周
現病史：自訴一周前因為受風后出現疼痛，伴現左側活動受限，頭目不清，無頭暈頭痛，無耳鳴，煩躁，納可，眠差，口中和，二便調。在骨科門診行頸椎正側位片檢測診斷為頸椎病，經過手法治療癥狀緩解，但仍有活動受限，疼痛。
舌紅苔薄，脈滑略數。
過去史：高血壓病史5年，最高血壓210/110mmhg,未系統診治。余無特殊。
理化檢查：24小時動態血壓監測，血壓最高210/150mmHg,最低170/110mmHg;彩色經顱超聲顯示後循環缺血。
診斷：頸部扭挫傷，頸椎病，高血壓病，後循環缺血
經絡診察：手陽明大腸經三里上下縫隙變窄，有壓痛;足太陰經太白至公孫段壓痛，足厥陰肝經太沖穴附近結絡壓痛，足少陽膽經頭臨泣、足臨泣壓痛。
辨證辨經：陰血虧虛，陽明少陽經氣不利。
治法：調暢陽明少陽氣機
方案：1.予纈沙坦降壓
2.尼莫地平改善後循環缺血
3.針刺取後頂穴、頭竅陰(雙)、手三里(左)
針刺針法手法：頭竅陰、後頂用毫針平刺，應用搓針導氣法調氣5分鐘，手三里應用套針，應用搓針導氣手法5分鐘，並囑患者活動頸部5分鐘，之後手三里留置埋管。余行針30分鐘，起針。
療效：針刺當下癥狀緩解明顯，頭向左側活動受限改善明顯。連續治療3次癥狀完全消失，血壓維持在140/85mmhg，囑按時服用降壓藥，擇期做24小時動態血壓監測，觀察血壓狀態。
參考文獻：
[1]張 鈺，劉風雨譯，萬有 校，中國疼痛醫學雜誌 Chinese Journal of Pain Medicine 2016, 22 (11))
[2]韓濟生.建立疼痛診療科對發展我國疼痛事業的重要性. 中國疼痛醫學雜誌,2005,11(8):4-6)
[3]劉長信，溫建民，李多多，中華中醫藥雜誌 ，2016;31(10)：3911-3913
[4]周煒，王居易經絡診察法的臨床應用體會，北京中醫，2010;29(1)：19-21
[5]張維波，經絡與健康，人民衛生出版社，2012年5月
[6]沈宗起，張文利，人體解剖學與組織胚胎學，上海科技出版社，2010年5月
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