蹲守9個月的內鏡狙擊！

一直覺得這個病例不能通過簡單的病例分享呈現給大家，因為除了獲得了正確的內鏡診斷之外，還收穫了一些人生感悟。

自從小活檢拿到了糾結萬分的診斷、大標本看到平靜水面下的漩渦暗流，腦子裡漸漸浮出一個看似與內鏡工作毫不相關的一個詞：狙擊手。

十七八年前看二戰電影《兵臨城下》，瓦里西利用隆隆炮聲的掩蓋一槍幹掉一個德國鬼子，看得我目瞪口呆，那是我第一次了解到什麼是狙擊手。

今年年初，忍不住強烈廣告攻勢的誘惑，忍痛花了幾十兩銀子到影院看了《紅海行動》。

從頭到尾滿屏幕血肉橫飛，完全是刻意模仿好萊塢虛張聲勢的垃圾手段， 乏善可陳，唯有敵我狙擊手對決給我留下一點印象。

瞬間覺得我手中拿的內鏡與狙擊步槍有諸多相似之處。

手握長鏡，屏息斂氣耐心蹲守,一旦發現蛛絲馬跡，立即實施爆頭操作。

蹲守的過程是痛苦的，也是快樂的。

患者55歲男性，因上消化道出血就診，2017年8月19日第一次胃鏡檢查。

體小彎後壁潰瘍，取活檢提示「符合潰瘍性改變」。

兩個多月後(2017.10.24)複查胃鏡，病灶變化不大，活檢提示：

見到可疑癌細胞，建議近期複查。

20天後(2017.11.13)複查，病灶變化不大，又取活檢，結果：見大量嗜酸細胞。

患者依從性好，半年後（2018.5.25）又來複查。

少數民族，身上較多花花綠綠的飾品。面相和善，氣色好，不善言談，問一句答一句，沒有多餘的話。

自患病以來，食慾和體重未減，無腹脹腹痛。無家族史。了解這一切之後，我心裡有個預期的診斷了：可能是良性病變。期待進鏡之後平安無事。

進鏡是這樣的：

病變沒有像我預期那樣消失了，但是與前幾次相比，也沒有顯著變化。

按一般經驗，假如真是惡性的，距初次檢查9個多月了，也不該是這個樣子。

假如是惡性的，時間這麼長了，病灶長這麼大了，放大NBI應該看得很清楚了。那就啟動ME-NBI模式：

我已使盡渾身解數，沒看到典型的茶褐色，沒找到確切邊界，沒見到確切露臉。

white zone雖然有所拉長，但總體上看是規則的；內襯的血管雖然有些突出，但是與white zone 貼合得很好（concordance）。

結合患者的癥狀體征，放大下更像是炎症表現。

是死是活取活檢，活檢是王道。

在拿不準的時候要多取活檢。此例我取了六塊。

活檢很脆，鉗子一碰就掉了，像咬花生酥的感覺，沒有一點韌性。

這六塊活檢，表面上皮都是正常的，病灶都在下面，可以初步解釋MENBI為什麼沒觀察到露臉的地方了。

看看上排第三塊活檢：

換個方向，我喜歡正著看：

綠：正常表面上皮。紅：癌組織。

其他幾塊活檢與此類似

診斷明確，決定手術治療。術中發現，病灶已侵犯漿。

膜，胃壁與橫結腸粘在一起了。

插針做標記的地方有很多小白點，考慮為WGA：

凹陷明顯之處也不露臉。

山東大學附屬二院周成軍教授所謂「爬行的鱷魚」。

我覺得比牽手和WHYX還要形象一些。

癌組織深入固有肌。

蹲守九個多月，終於將目標爆頭了。

靜水流深，對手耐得住性子，不顯山不露水，內鏡醫生更要耐得住性子，如此方能完成內鏡狙擊。

作者：邵澤勇 來源：胃腸病

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