3 女性生殖解剖學和胚胎學

本章的臨床關鍵

上部陰道，子宮頸，子宮和輸卵管由參數中性（müllerian）導管形成。 Y染色體的缺失導致中胚層（雌性）系統的發育，中性（沃爾夫）或男性系統的虛擬全回歸。 在Y染色體存在的情況下，睾丸形成併產生苗勒抑制物質，造成相反的情況。

陰道是扁平管，從陰道入口處的處女膜環延伸至圍繞子宮頸的穹窿。 陰道上皮是分層鱗狀的，而不是粘膜，是非角化的，並且沒有粘液腺和毛囊。

卵巢的血液供應由卵巢動脈提供，卵巢動脈源自緊靠腎動脈下方的腹主動脈。 每個卵巢的靜脈引流不同在於右側卵巢直接排入下腔靜脈，而左卵巢排入左腎靜脈。

在骨盆檢查時，當女性處於背側截石位置時，子宮可能觸診為向前或前傾位置向前傾斜，處於中線位置，或向後或向後傾斜位置向後傾斜。子宮的頂部或子宮體也可以向前摺疊（向前彎曲）或向後（向後翻轉）。大多數情況下，這代表了正常的解剖變異。

婦科外科醫生使用幾種類型的皮膚切口進行「開放」手術。 最常見的是低橫斷或Pfannenstiel切口。 當需要比預期更多的暴露時，可以延長皮膚切口並且將腹直肌用透熱療法分開。 這被稱為Maylard切口。 對於大多數癌症的開放手術，垂直切口是可取的，因為它們可以容易地延伸以允許進入上腹部。

本書的其他章節討論了女性解剖學和生理學的破壞性偏差，無論它們是先天性的，功能性的，創傷性的，炎症性的，腫瘤性的甚至是醫源性的。 由於在其他章節中考慮了臨床問題的病因和發病機制，因此應該在正常的解剖，發育和生理學的背景下對每一章進行研究。 如果不經過嬰兒期，青春期，生殖成熟期和更年期期間婦女生活中發生的生理過程，醫生就不能有效地實踐婦產科。 隨著各種臨床問題的解決，重要的是要考慮通常發生在女性生命周期關鍵點的解剖，發育和生理變化。

本章介紹了女性生殖道的正常解剖結構及其胚胎髮育和一些重要周圍結構的解剖。 應用解剖學問題，例如子宮位置的正常變化以及婦科外科醫生使用的手術切口的類型也包括在內。

外生殖器的發展

在發育第七周前，外生殖器區域的外觀在男性和女性中是相同的。在第七周內，生殖器結節伸長為陰莖，並有清晰的末端龜頭部分，此時的粗大檢查可能導致錯誤的性鑒定。腹側和尾部，泌尿生殖膜，由內胚層和外胚層細胞組成，進一步分化為生殖褶皺橫向和泌尿生殖褶皺內側。側生殖器褶皺發展到大陰唇，而泌尿生殖褶皺隨後發展到陰唇小陰囊和包皮。

胎兒的外生殖器在大約12周的時間內與女性很容易區分（圖3-1）。在男性，尿道口明顯位於細長的陰莖，此時較小，因為泌尿生殖褶背側，從肛門到尿道口產生突出的縫。在女性，處女膜通常穿孔的時間交付發生。

外生殖器的解剖

會陰代表骨盆的下邊界。它由臀肌提肌和下側大腿之間的皮膚有界（圖3-2）。會陰向恥骨聯合和恥骨下緣延伸。其次，受坐骨結節、骶結節韌帶和尾骨的限制。淺會陰和深會陰肌橫跨兩個坐骨結節之間的骨盆出口並會聚在會陰體。他們將空間分為前尿道三角和後三角。

泌尿生殖膈是橫跨恥骨弓的纖維肌片。它被陰道、尿道、球囊動脈、陰部內血管和陰蒂背神經刺穿。下表面覆蓋陰蒂、前庭鱗莖、前庭大（Bartholin）腺和會陰淺肌。Bartholin腺位於前庭鱗莖的後方，它們的導管在陰唇下方剛好進入內翻。它們通常是淋球菌感染和疼痛膿腫的部位。

圖3-1女性外生殖器發育情況。A、無差異期（約7周）。B，大約10周。C，大約12周。

圖3-2會陰，顯示了左側的深層結構和右側的深層結構。

外陰

外生殖器統稱為外陰。如圖3-3所示，外陰包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂、外陰陰道（Bartholin）腺、臀部、會陰。外陰最突出的特徵是大陰唇，有大量的皮毛褶皺的皮膚，含有皮脂腺和皮下脂肪，位於內翻的兩側。陰唇內側無毛，但有豐富的靜脈竇、皮脂腺和神經。小陰唇可從幾乎不明顯的結構變化到葉狀皮瓣，長度可達3厘米。向前，每個分裂成兩個褶皺。後一對褶皺附著在陰蒂的下表面，在這一點上，它們共同形成陰蒂的系帶。前部對在陰蒂上有一種類似的結構，形成包皮。其次，小陰唇幾乎可以延伸到四角。

陰蒂位於尿道前，由頭、身體和腳組成。陰蒂只有外側可見。身體由一對海綿體組成，在上面延伸幾厘米，分成兩個腳踝，附著在恥骨支的下表面。每個小腿由相應的坐骨神經管肌覆蓋。每個前庭球（相當於陰莖海綿體）從下側兩側的頭向後延伸。每個球都附著在會陰膜的下表面並被球海綿體肌覆蓋。這些肌肉有助於約束勃起前庭鱗莖的靜脈供應，也起到陰道括約肌的作用。

隨著陰唇小蜂的傳播，陰道內翻，由處女膜環看守。通常處女膜僅由圍繞陰道內翻的圓狀肉阜構成。處女膜可以採取多種形式，例如篩板，具有許多小開口或完全覆蓋的膈肌。

圖3-3女性外生殖器。

陰道的前庭是從陰唇間的處女膜環向下延伸的內翻的一部分。四角代表前庭在會陰體上方的後部。大多數外陰由陰部神經分支支配。後到尿道，外陰由髂腹股溝和生殖股神經支配。本區未經陰部阻滯麻醉，尿道旁修補術需輔以皮下麻醉。

內生殖器發育

上陰道、子宮頸、子宮和輸卵管是由旁腎（müllerian）管形成的。雖然人類胚胎，無論是男性還是女性，都具有配對的副腎和中耳（wolffian）管，沒有Y染色體的影響導致發展的副腎系統的虛擬全回歸的中腎管系統。隨著Y染色體的存在，形成了睾丸，產生了米勒抑制物質，產生了相反的情況。

中腎管發育發生在2至4周之間的每個泌尿生殖嵴，並被認為影響副腎腎小管的生長和發育。中腎管終止於開放的泌尿生殖竇。每個腎旁腎管的第一個證據在妊娠6周時被視為在一對泌尿生殖嵴的體腔上皮中的一條溝，在中腎管的顱極外側。每一副旁腎管在一個註定要成為輸卵管口的點處，開始隆突地進入體腔。首先，平行於發育中的腎小管，尾部的每一個旁腎總管終末穿過中腎管的背側，兩個導管近似於中線。

兩個參數管道最終在泌尿生殖隔膜處融合，形成子宮陰道原基。 融合的遠端稱為穆勒結節（Müllertubercle），在妊娠9到10周時可見胚胎背部突入泌尿生殖竇的背側（圖3-4）。 融合的參數 - 腎上腺導管之間的隔膜的後期溶解導致單個子宮底，子宮頸的發育，並且根據一些研究者的觀點，上陰道。

圖3-4生殖道（A—C）和陰道板（D）的早期胚胎髮育。MD，中腎管，MT，MUü勒氏結節；PD，副腎管；US，泌尿生殖竇；UVP，子宮陰道原基；VP，陰道板。 (Redrawn from Didusch JF, Koff AK: Development of the vagina in the human fetus. Contrib Embryol Carnegie Inst 24:61, 1933.)

中胚層導管的退行性變化在女性胎兒中是10到16周，儘管後者的退化殘留物可能在成年時被注意到（Gartner導管囊腫，paro?phoron，epo?phoron）（圖3-5）。 子宮肌層和子宮內膜間質來源於鄰近間質; 輸卵管，子宮和宮頸的腺上皮來自參數管道。

從第12周至第20周出現固體陰道板形成和延長，隨後尾隨頭部通道化，這通常在子宮內完成。 爭議包圍泌尿生殖竇和參數管道對陰道發育的相對貢獻，並且不確定整個陰道板是否形成於繼發於泌尿生殖竇內胚層的生長或陰道上部是否由參數管道。

陰道

陰道是一個扁平的管，從內向上的處女膜環延伸到子宮頸周圍的穹窿處（見圖3-6）。 ?

其上皮層為扁平鱗狀上皮，通常無粘液腺和毛囊，無角化。孕期暴露於己烯雌酚（由母親服用）可能導致柱狀腺體散佈於陰道的上三分之二（陰道腺病）的鱗狀上皮。陰道上皮的深層是由內圓和外縱肌層組成的肌層。殘留的中腎管有時可在上皮下層沿陰道壁表現，並可能引起加特納管囊腫。成年陰道的平均長度約為8厘米，但其大小隨年齡、奇偶性和卵巢功能的狀況而變化很大。一個重要的解剖學特徵是陰道的喙突直接接近道格拉斯的囊袋，這可以通過陰道穿刺或陰道切開術輕鬆地從陰道獲得腹腔。

圖3-5中間韌帶（wolffian）導管的殘留，可能會持續在前外側陰道或鄰近子宮的韌帶或者中間韌帶。

圖3-6在子宮峽部和坐骨棘的水平處骨盆的冠狀切片，顯示支撐子宮的韌帶。

子宮

子宮由子宮頸和子宮體組成，由峽部連接。子宮峽部代表一個過渡區域，其中宮頸上皮逐漸改變為子宮內膜內層。在妊娠晚期，該區域伸長並稱為子宮下段。

宮頸的長度一般為2～3厘米。在嬰兒和兒童中，子宮頸的比例要比子宮體長（圖3-7）。突出於陰道並被穹窿包圍的部分覆蓋有非角化的鱗狀上皮。在子宮頸外OS上，鱗狀上皮覆蓋著外宮頸（或外宮頸），改變為簡單柱狀上皮，轉移部位稱為鱗管交界處。宮頸管由不規則的、樹狀的、簡單的柱狀上皮排列，延伸到基質中作為宮頸「腺體」或隱窩。

子宮體是一個厚的梨形器官，稍有扁平化，主要由交錯的平滑肌纖維組成。子宮體的子宮內膜內層厚度可以從2到10毫米不等（可以通過超聲成像測量），這取決於月經周期的階段。大部分子宮表面被腹膜間皮覆蓋。

四對韌帶附在子宮上（圖3-8）。每一個圓形韌帶僅在輸卵管前方插入子宮前表面，在闊韌帶的一個摺疊處進入盆腔側壁，穿過腹股溝管，並在大陰唇處結束。圓形韌帶在預防子宮脫垂方面有一定的輔助價值，但有助於保持子宮向前傾斜。子宮骶韌帶是從骶筋膜產生的內腎盂筋膜的凝結物，在峽部的水平處插入子宮後下部。這些韌帶包含供應子宮的交感神經和副交感神經纖維。它們為子宮提供了重要的支持，對於預防腸膨出的發展也具有重要意義。基底韌帶（MaknRODT）是防止脫垂的另一種重要的子宮支持結構。它們從骨盆筋膜在側盆腔壁上延伸，並插入到宮頸和陰道的外側部分，達到峽的水平。恥骨頸韌帶在膀胱的前方通過恥骨聯合的後表面。

圖3-7從嬰兒期到成年期子宮頸和子宮體的比例變化。 (Modified from Cunningham FG, Mac-Donald PC, Gant NF, et?al, editors: Williams obstetrics, ed 20, East Norwalk, Conn, 1997, Appleton & Lange.)

此外，還有四個腹膜皺襞。膀胱子宮前襞從子宮峽部向膀胱反折。其次，直腸子宮襞從子宮後壁傳到陰道的上部第四，然後進入直腸。子宮頸和陰道之間的囊前、直腸後形成一個小囊，稱為道格拉斯囊。橫向上，兩個廣泛的韌帶每個從子宮側到骨盆的側壁。在每個闊韌帶的兩個葉之間，除了神經、血管和淋巴管外，還包括輸卵管、圓韌帶和卵巢韌帶。含輸卵管的闊韌帶的折迭稱為輸卵管系膜。在輸卵管和卵巢之間的末端和盆腔側壁，其中輸尿管穿過髂總血管，是漏斗狀的洛佩爾韌帶，包含卵巢的血管和神經。如果在第一次輸卵管卵巢切除術中沒有明確地識別，那麼在韌帶結紮時可能會損傷輸尿管。

在盆腔檢查中，子宮的解剖位置可能在盆腔內發生變化。相對於檢查台表面上的水平面，從子宮頸延伸到子宮體的底端的直線軸線可以在三個位置中的一個位置。子宮可能在向前的位置傾斜（前傾），它可能只是稍微向前和中間位置，或者它可以向後傾斜（倒退）。此外，子宮的底部部分可以向前摺疊（向前彎曲）或向後（向後翻轉）。大多數情況下，這種位置的變化是正常的，沒有臨床意義。有時，這種解剖變異的識別是很重要的。例如，極端彎曲（前額或後退）可使器械或宮內節育器（IUD）插入風險更高。子宮內膜異位症或盆腔炎是由於感染而導致的子宮粘連。圖3-9示出了子宮在骨盆內的潛在位置。

圖3-8女性骨盆內生殖器官的視圖。 IVC，下腔靜脈。

輸卵管

輸卵管是雙側肌肉管（長約10cm），腔內有腹膜腔。它們被封閉在闊韌帶上面的內側四分之三處。這些管內層有纖毛狀的柱狀上皮，將其投入分枝的褶皺中。子宮壁內的管段被稱為間質部分。每個管的內側部分優於圓韌帶，位於卵巢韌帶的前面並且位置相對固定。該管的非移動部分具有相當狹窄的內腔並被稱為峽部。由於該管橫向進行，它位於卵巢的前面;它然後繞過卵巢的外側部分並向下通向死路。管的壺腹部和流蘇部分通過中輸卵管從寬闊的韌帶懸掛下來並且非常活動。管的流蘇末端在生育力中起著重要作用。該管的壺腹部分是最常見的異位妊娠部位。

卵巢正常胚胎學發育

在發生約4周胎齡（即從懷孕4周）時，在泌尿生殖脊的腹內側表面發生腹膜或體腔內上皮增厚時，發生在性腺發生中的最早的解剖事件。 隨後通過體腔上皮的快速增殖產生膨脹的生殖脊，所述增殖的上皮在內側但平行於中腎脊的區域中。 在第5周之前，這種冷漠的性腺由圍繞內部胚芽的生髮上皮組成，原始間葉細胞團被指定為卵巢髓質。 5周後，來自生髮上皮的投影象輻條一樣延伸到間充質母細胞瘤中以形成主要性索。 此後不久，在第七周，如果胚胎具有Y染色體，則可以在組織學上鑒定睾丸。 在沒有Y染色體的情況下，確定的卵巢特徵直到12周到16周才出現。

圖3-9宮位：A、前庭是最常見（正常）的子宮位置；當子宮底向膀胱進一步向前時，B、前傾和前屈；C，當子宮向後傾向直腸時倒退。這個位置並不總是異常的，但可以指示子宮內膜異位症影響子宮骶韌帶；D，逆行和翻轉時，有一個額外的后角子宮底。子宮內膜異位症的後退和翻轉更可能與子宮內膜異位症有關（見第25章）。

早在3周的懷孕期間，相對較大的原始生殖細胞出現與原始後腸卵黃囊壁內胚層中的其他細胞混合。 這些生殖細胞前體沿後腸腸系膜遷移（圖3-10），並在妊娠8周時全部包含在未分化泌尿生殖脊的間質中。 隨後通過有絲分裂發生這些細胞的複製，最長的有絲分裂活動記錄到20周的妊娠和停止由術語記錄。 這些生殖細胞增殖的最終結果卵原細胞被納入生殖脊的皮層性索。

組織學上，卵泡的第一個證據見於約20周，生殖細胞被來自皮質性索的扁平細胞包圍。這些扁平細胞可識別為體腔上皮來源的顆粒細胞和間充質來源的卵泡膜細胞。卵原細胞進入第一減數分裂分裂的前期階段，然後被稱為初級卵母細胞（見第4章）。據估計，在妊娠20周內有200萬多個原代卵母細胞或其前體存在，但7歲時僅存在約300000個原始卵泡。

圖3-10卵黃囊原始生殖細胞沿後腸系膜遷移至泌尿生殖嵴的遷移路徑約5周。

髓質的初級性索的回歸產生卵巢網，這是卵巢組織學上發現的，與另一個睾丸間質細胞稱為間質細胞，這被認為是源自間充質。卵巢網和退化的中腎的遺迹有時也可在卵巢或中輸卵管中發現。在表3-1中顯示了雄性和雌性的結構同源物。

解剖卵巢

卵巢是橢圓形的，扁平的，可壓縮的器官，大小約3×2×2cm。 它們位於闊韌帶的上表面並且在側面和上方懸於卵巢韌帶內側和卵巢或漏斗骨遠處韌帶之間。 每個位於卵巢窩（Waldeyer）的一個位置，這是外側盆腔壁上的一個淺凹陷，恰好位於髂外血管的後面以及輸尿管和胃下血管的前面。 在子宮內膜異位症和輸卵管卵巢炎中，卵巢可能密集地貼附在輸尿管上。 一般來說，卵巢的漿膜覆蓋層和白膜非常薄，發育中的卵泡和黃體很容易看到。

表 3-1?

卵巢的血液供應是由卵巢動脈長而來的，卵巢動脈起源於腎動脈下方的腹主動脈。這些血管在骨盆邊緣水平向下和橫向橫過輸尿管，通過分支到達輸尿管和輸卵管。卵巢還通過子宮-卵巢動脈吻合術從子宮動脈接受大量血液供應。右卵巢的靜脈引流直接進入下腔靜脈，而左側卵巢則進入左腎靜脈（圖3-11）。

解剖學的輸尿管

輸尿管從腎小管延伸到25～30厘米，在三角體內插入膀胱。每一個在腹膜下立即下降，在髂動脈分叉前的卵巢血管下方穿過骨盆邊緣。在真正的骨盆，輸尿管最初下腹，只是在下腹血管的前面，並緊緊地附著在腹膜上。然後沿著子宮頸側和子宮動脈下方向膀胱三角部前進。

圖3-11內生殖器官的淋巴引流。 IVC，下腔靜脈。

淋巴引流

外陰和下陰道的淋巴引流主要是在腹股溝淋巴結，然後是髂外淋巴結（見圖3-11）。子宮頸淋巴引流通過盆腔淋巴結（下腹部、閉孔和髂外群）的參數（主要韌帶），然後到達髂總動脈和主動脈旁鏈。子宮內膜的淋巴引流是通過闊韌帶和漏斗胸韌帶到骨盆和主動脈旁鏈。卵巢的淋巴管通過漏斗胸韌帶進入骨盆和主動脈旁淋巴結（見圖3-11）。

骨盆骨骼的解剖學

骨盆（圖3-12）由兩對配對的無名骨和骶骨組成。恥骨聯合在兩個無名骨的附著處形成。骶骨有五至六個椎骨，在成人中融合。骶骨在骶髂關節後與每個無名骨關節連接。骶骨還與尾骨和第五腰椎上下關節。真正的（小）骨盆是由骶骨尾骨和恥骨前和坐骨外側形成的。真正的骨盆包含盆腔器官；子宮、陰道、膀胱、輸卵管、卵巢和直腸和肛門的一部分。假（較大）骨盆由腰椎後側、髂骨窩和腹壁前界。

骨盆在懷孕和分娩過程中尤為重要。骨盆測量對骨盆陰道分娩的充分性具有重要的臨床意義。這可能是在骨盆檢查或使用計算機斷層掃描，這是更準確的（見第8章）。

下腹壁解剖

由於大多數腹腔內婦科手術都是通過下腹部切口進行的，因此重要的是要複習下腹壁的解剖結構，特別要注意肌肉和筋膜。 切斷皮膚，皮下脂肪，淺筋膜（Camper）和深筋膜（Scarpa）後，會遇到前直肌鞘（圖3-13）。

腹直肌鞘是由三個外側腹壁肌腱膜形成的一個強纖維隔室。腱膜在中線相遇，形成白線狀，部分包裹腹直肌。直肌鞘的組成在其上下部分有所不同。在臍和恥骨聯合的中點上方，腹直肌由內斜肌腱膜和內側斜肌腱膜的前板和後橫肌腹側和後板腱膜前包裹。內側斜腱膜。在腹部的下第四處，鞘的後腱膜層終止於遊離新月形邊緣，道格拉斯的半月形皺襞。

圖3-12骨盆。

圖3-13橫過腹壁的橫切面正好位於臍下（A）和恥骨聯合上方（B）。注意B內後直肌鞘的缺失。

腹直肌的每一直肌，位於中線兩側的直肌鞘中，從恥骨聯合的上側面延伸到第五、第六和第七肋軟骨的前表面。可變數目的腱交叉（三至五）以不規則的間隔穿過每個肌肉，並且任何橫向直肌手術切口在癒合期間形成新的纖維交叉。肌肉不附著於後鞘，在與前鞘分離後，可在Pfannenstiel切口中橫向收縮。每個直肌在恥骨聯合附著時都有一個牢固的腱膜，如果需要的話，這種腱膜腱膜可以被切開以改善暴露，如在切尼切口中，並且在腹部壁的閉合過程中安全地恢復。

腹壁下動脈起源於髂外動脈，在橫紋肌筋膜和腹膜之間僅直立於直肌。它們在半月線水平進入直肌鞘，並在直肌後上方繼續進行。在橫向直肌切割（Maylard）切口中，腹壁動脈可以橫向收縮或結紮，以允許寬的腹膜切口。

圖3-14腹壁切口：McBurney（A），下中線（B），左下側旁邊（C），Pfannenstiel或Cherney（D），以及橫斷面，Maylard或Bardenheuer（E）。

參考：hacker & moore』s essentials of obstetrics & gynecology---6e

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