胃平滑肌瘤的診斷與治療

一、概述

胃平滑肌瘤是一種最為常見的胃部間質性良性腫瘤，起源於胃壁肌層或胃壁血管任何部位的平滑肌瘤。

常為單發，偶見多發，90%為單發，其發病率僅次於胃腺樣息肉，約佔胃良性腫瘤的40%。

一般呈球形或卵形，質硬，無真正包膜，表面光滑，可呈分葉狀，多數無蒂。

小的腫瘤局限於胃壁內，大者可突入胃腔，或突出於漿膜下下，或向內、外突起而呈啞鈴狀，有時突出漿膜面而一端遊離於腹腔中。

腫腫瘤大小不一，一般在0.5～1.0cm，但也有達2cm以上者，位於肌層內達3cm者常產生臨床癥狀。

胃平滑肌瘤由於起始部位和發展方向的不同，可分為：

腔內型，腔外型，壁間型和腔內外型(啞鈴型)四種；

也有把胃平滑肌瘤分為：

局限型，浸潤型和混合型。

其生長方式中以腔內型最為多見。

胃平滑肌瘤缺乏特有的臨床表現，瘤體小者無任何癥狀。

由於覆蓋在腫瘤頂部表面黏膜血供不足，而致潰瘍形成，可引起上消化道出血，其出血可能以大出血為首發臨床表現，也可能為少量間歇大便潛血。當瘤體增大或出現併發症時，也可出現上腹痛，腹脹，腹部腫塊，甚至梗阻。

二、病理學

對胃平滑肌瘤的組織來源目前仍有爭議，最近隨著電鏡和免疫組化技術的應用，有人提出部分平滑肌瘤來自胃腸道肌間神經叢施萬細胞，或來自未分化的間葉細胞的觀點。

平滑肌瘤早期位於胃、十二指腸壁內，隨著不斷的擴展，腫瘤可突入腔內成為黏膜下腫塊（內生型），或向壁外發展成為漿膜下腫塊（外生型），前者為常見的形式。偶有呈啞鈴狀腫瘤而累及黏膜下和漿膜下者。

胃平滑肌瘤可發生於胃的任何部位，但以胃體部（40％）常見，其次為胃底、胃竇、賁門。

約2.1％胃平滑肌瘤可發生惡變，十二指腸平滑肌瘤約5％～20％可發生惡變。

平滑肌瘤表面光滑，或呈分葉狀，沒有包膜，在其邊緣的腫瘤細胞與周圍胃壁細胞互相混合，易與惡性平滑肌瘤混淆。

多形性細胞和有絲分裂象的存在提示為惡性病變，但決定性的唯一結論性證據是腫瘤的轉移和胃內浸潤性生成。

所有胃平滑肌瘤都應該懷疑惡性的可能，直到時間和行為表現提供相反的證據。

三、臨床表現

胃平滑肌瘤的臨床表現差異較大，取決於腫瘤的大小、部位、生長方式，以及併發症等。

腫瘤小者可無癥狀，較大的向胃腔內生長的腫瘤可引起上腹部壓迫感、飽脹和牽拉性疼痛。

腫塊伴有黏膜糜爛、潰瘍者可導致反覆上消化道出血，並可致缺鐵性貧血。

有的患者以嘔血胃首發癥狀，且嘔血量較大，也可以是以消化不良或單純黑便為臨床癥狀者。

20%的胃平滑肌瘤位於幽門附近，位於此處的巨大肌瘤，偶可引起梗阻的臨床癥狀。

發生於胃大彎向胃外生長的腫瘤，有時可以在上腹部觸及腫塊。

四、診斷和檢查

對於胃平滑肌瘤的診斷，除臨床上出現上消化道出血、腹痛、腹部包塊者應疑及該病外，主要依靠X線及內鏡等查：

當胃平滑肌瘤腫塊較小時缺乏臨床癥狀，晚期合併潰瘍時又易誤診為消化性潰瘍或癌。

文獻報道其診斷符合率僅為21．1％6～42．9％。

1．X線

能夠發現直徑約lcm以上胃內腫塊。平滑肌瘤X線表現為突入腔內的表面整齊的球形或球形充盈缺損，對一些典型的腔內型的平滑肌瘤，黏膜相顯示錶面黏膜正常，周圍正常黏膜可直接延伸到腫物表面，形成所謂的「橋形皺襞」。

對疑診黏膜下病變，X線鋇餐可作出疑診診斷：但對腔外型、壁內型及較小的平滑肌瘤則發現率低，即使發現病灶也很難與胃上皮性腫瘤、外壓性隆起病變進行區別。

因為X線檢査所得到的胃、十二指腸表象信息不確切，又無法獲得胃壁層次結構的信息，所以臨床上不選用此方法來診斷平滑肌瘤。

2．胃鏡檢查

常規胃鏡檢查能夠發現絕大多數黏膜下病變，表現為深淺不一的圓形、半球形隆起，多數無、基底甚寬，常有橋形皺襞形成，邊界清楚，隆起處黏膜表面光滑，色澤與周出一致。

胃平滑肌瘤胃鏡所見，有如下特點：

突入胃腔內半球狀隆起腫物，可呈球形，卵圓形或分葉狀，無蒂，多位於胃體底部，通常為單發；

腫物頂部粘膜較緊張，光滑，色澤與周圍粘膜相同，亦可呈蒼白或灰白；

腫物頂部中央往往有凹陷潰瘍形成，其形態如肚臍，潰瘍的底部有時還附有污穢苔及出血點；

由於正常胃黏膜被黏膜下腫物頂起，可見橋形黏膜皺襞。對於腔外型，壁內生長型及早期黏膜下病變，則胃鏡診斷意義不大，特別是腔外型，胃鏡僅能提示胃壁壓跡，或局限性壓跡。

胃鏡發現黏膜下腫物容易，但確診較困難，要明確病變的層次起源、病變性質及與周圍胃壁結構的關係更困難，且由於病變位於膜下，普通的活檢往往取材過淺過小而不能確診，因此活檢陰性不能排除本病。

深挖式活檢或圈套切除活檢有助於提高確診率。

3．超聲內鏡

超聲內鏡是目前診斷胃腸黏膜下病變的最佳方法，通過檢查不但能夠明確是否為黏膜下病變，還能對病變的大小、數目、部位、層次起源及與周圍組織的關係等作出正確診斷；

而且對黏膜下病變的治療方案的制定也有重要的指導作用。

在EUS直視下，不僅能直接觀察胃黏膜，還能幫助確定腫瘤浸潤的深度和有無淋巴結轉移。

EUS可將胃壁的五層結構清晰地顯示出來。

若發現腫物位於胃壁第五層以外，即可確定胃腔內隆起腫物系胃壁外腫物，或胃外臟器壓迫所致；

若腫物位於胃第一層至第五層之間時，即可診斷黏膜下腫瘤。

EUS平滑肌瘤的聲像圖表現是：

良性腫瘤多呈圓形，直徑小於5 cm，內部呈低回聲，很少有液化，壞死無回聲區。

如果團塊明顯增大，形態規則，內部回聲出現片狀強回聲反射，是惡性腫瘤的特徵。

EUS還可確定病變在哪一層，是囊性或實質性。

總之，EUS對胃平滑肌瘤的診斷具有較高的應用價值，應列為首選。

4．CT

對較大病變的顯示及病灶與周圍組織結構的關係了解更佳，增強後顯示病灶更加清楚；臨床上通常用於內鏡檢查後因病灶較大而信息不全的胃腸黏膜下病變的聯合輔助診斷。

CT可清晰觀察腫塊的位置，大小與周圍器官的關係。並能對胃平滑肌瘤予以正確分型，即發現腫瘤位於腔內，腔外，壁內和壁外，即混合型，尤其對胃鏡和鋇餐難以發現的壁外型平滑肌瘤有獨到之處。

胃平滑肌瘤多位於胃體大彎或大彎側前壁或後壁，腫塊呈結節狀生長，多數為圓形或橢圓形，邊緣較光滑，腫塊大小不等，平掃腫塊內密度多較均勻，強化後可均勻或不均勻，有時可在中央見低密度區，腫塊向腔內生長為主者，可致胃腔變形，腫瘤向壁外生長者，腫塊多較大，並可與肝，胰，脾等緊密接觸，甚至使其移位，受壓；

腫瘤局部胃壁受壓呈弧型光滑內凹，內壁光滑。

五、治療

由於胃平滑肌瘤與平滑肌肉瘤鑒別較為困難，而平滑肌瘤又可以發生惡性變，所以應以手術切除治療為宜。

一般選擇局部廣泛切除術，切緣應距腫瘤邊緣至少2～3cm以上。

疑有惡變者應作胃大部切除術或全胃切除。

對單發瘤體直徑＜2cm者，可經內鏡切除。

對多發、無蒂、直徑＞2cm或有出血、梗阻等臨床癥狀或內鏡活檢、細胞學檢查疑有惡變者，應予以腹腔鏡下或腹腔手術切除；手術方式可視病變的具體情況而定；

對直徑＜5cm的胃體、胃竇及胃底平滑肌瘤，若腫瘤界限清楚，瘤體無壞死，瘤體部位胃黏膜無潰瘍，腹腔又無轉移灶，可行腫瘤局部切除，切緣距腫瘤1cm。

位於幽門或責門部位的平滑肌瘤，當腳瘤直徑＜3cm時可行保守的局部切除或連同部分胃壁做楔形切除。

六、飲食保健

1、飲食上應注意清淡，多以菜粥、麵條湯等容易消化吸收的食物為佳。

2、可多食新鮮的水果和蔬菜，以保證維生素的攝入量。

3、給予流質或半流質的食物，如各種粥類、米湯等。

4、宜吃：膠原蛋白質、維生素C、 組織蛋白含量高的食物。

5、忌吃：生硬的不宜消化的、 水分少的過於乾燥的、辛辣刺激性的食物。

主要參考文獻：姜泊 《胃腸病學》2015版，部分圖片源於網路。

作者：張澤菁 來源：胃腸病

攜手消化，天天乾貨！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！