陳剛大夫講糖：淺說糖尿病和甲狀腺疾病的關係
前些日子，有微信好友相約我做些「糖尿病與甲狀腺疾病」方面的科普文章，今天就試著淺說一些。
隨著糖尿病科普教育的普及，人們對糖尿病知識的了解相對而言已經很多了，而對同為內分泌代謝性疾病的甲狀腺疾病，人們了解並不多，尤其是兩者之間的一些關係，更是知之甚少。
首先說一下發病現狀：
糖尿病：這是一組新數據，中國大陸約有1.144億糖尿病患者，糖尿病患病率為10.9%-------多麼觸目驚心的數字！
甲狀腺疾病：中國十城市調查研究（2009.3-2010.8）。
結果顯示：
1、貴陽、南京、武漢、西安4個城市居民處於碘超足量狀態，北京、成都、廣州、濟南、上海、瀋陽6個城市居民處於碘充足狀態；
2、碘超足量地區的臨床甲減、亞臨床甲減和自身免疫性甲狀腺炎的患病率顯著高於碘充足地區；
3、北京、上海、西安等十個城市甲狀腺疾病的患病率較前均有不同程度的增加：甲亢的患病率為3.7%，甲減的患病率為6.5%，甲狀腺結節的患病率為18.6%，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）陽性率為11.6%。
糖尿病合併甲狀腺疾病：
這兩個看似獨立的疾病，科學家卻發現一個奇怪現象：二者合併出現的機會很多，用個詞就是「明顯增加」。
2009年前的國外數字顯示：
糖尿病人群甲狀腺功能異常的發生機會明顯增加，是非糖尿病人群的2--3倍；
女性多有男性；
1型糖尿病（33%---將近1/3的1型糖尿病可能伴發甲狀腺疾病）高於2型糖尿病（12%）；
亞臨床甲狀腺功能減退最常見，約佔甲狀腺功能異常的40%以上。
（這些都有可能是甲減）
目前學者們普遍認為，1型糖尿病更易伴發甲亢、甲減或甲狀腺炎，而2型糖尿病更易伴發甲減和亞臨床甲減。
甲亢，由於體內增加的甲狀腺激素會影響糖代謝，所以，甲亢患者常合併糖代謝異常或糖尿病，發生率約為1.7%～65.0%。
關乎甲狀腺結節的發生率，有報道，對660例糖尿病患者的調查發現，其中合併甲狀腺結節者221例，患病率高達33.5%。
當糖代謝異常或糖尿病與甲狀腺疾病並存的時候，可以有以下幾種情況：
1、糖尿病類型可以是「特殊類型糖尿病」之亞型----「內分泌疾病相關性糖尿病」。此甲狀腺疾病多是指「甲亢」，過多的甲狀腺激素會參與葡萄糖的代謝，其血糖異常情況與甲亢的嚴重程度成正比。要積極的控制甲亢，隨著甲亢的被控制，血糖會逐漸恢復甚至正常。
糖尿病合併甲亢時的治療：
糖尿病方面：由於甲亢是「消耗性疾病」，所以，飲食要適當增加，尤其富含高蛋白質和維生素的食物，主食也要比單純糖尿病增加1--2兩，以緩解甲亢導致的消瘦；運動要適當，相比單純糖尿病要少一些，過大運動量不利於甲亢的控制；降糖藥物方面，胰島素的使用位置明顯前移。在甲亢沒有被控制的狀態下，由於體內過多甲狀腺激素的干預，使用胰島素控制血糖的糖友，此時胰島素劑量常常會增加很多，可能會增加25--100%，但在甲亢被控制過程中的不同階段，胰島素的劑量都要注意調整（減少），否則就很容易發生低血糖。
甲亢方面：甲亢的治療一般有三種：口服藥物、放射性同位素碘131治療、手術。糖尿病合併甲亢時，甲亢的治療，只要沒有明顯的禁忌，應該首選放射性同位素碘131治療。手術有明確的適應症，而放射性同位素碘131治療相對口服藥物而言，更加快速而有效，這對飽受糖尿病折磨的身體而言，血糖控制相對會更加容易。
口服藥治療甲亢在國內常常被推薦，但是由於藥物的副作用、用藥期間監測化驗的複雜性、藥物使用的長期性（一般至少要服1.5--2年，甚至終生服藥）、以及較高的複發率，等等，在歐美國家已經被放射性同位素碘131治療取代了「首選」的治療地位，而當合併糖尿病出現的時候，放射性同位素碘131治療就更應該成為首選。
但是，放射性同位素碘131治療也是需要很多細節的，它的第一適應症就是「瀰漫性甲狀腺腫並功能亢進者」，臨床上引起甲亢的常見疾病，還有橋本病，它引發甲亢的原因是儲存甲狀腺激素的「倉庫」被破壞了，原本儲存在裡面的激素被釋放出來，此時的甲亢多較輕，而且是一過性的，一般是不用碘131治療的，口服藥也不一定必須用。
-------這一段，我重點提示大家：
A、碘131治療，歐美國家是首選；
B、糖尿病合併甲亢，積極控制甲亢更重要，隨著甲亢的控制，降糖藥物的調整要跟上，此過程中，要以預防低血糖為首位。這個層面上說，餐後血糖可以不做為監測重點，糖化血紅蛋白也不作為評估指標。
C、在甲亢沒有被控制前，飲食和運動與單純糖尿病有很大區別，不要過於強求。
D、甲亢的規範治療率，不足8%，如果糖尿病和甲亢真的出現與您一身，一定要高度重視，聽從醫生的建議。
2、糖尿病類型也可以是同時被自身免疫攻擊下的1型糖尿病；
有將近1/3的1型糖尿病可能伴發甲狀腺疾病。1項針對1型糖尿病患者的研究顯示，23. 4%的患者甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）呈陽性，7. 8%的患者甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）呈陽性。
1型糖尿病和甲狀腺疾病合併存在率的增加，除了有共同的易感基因外，發生一種自身免疫疾病的個體，更容易引發其他自身免疫疾病。
對於非肥胖糖尿病，建議大家去檢查糖尿病相關自身免疫抗體，並建議加測甲狀腺功能和甲狀腺自身免疫抗體，當甲狀腺自身免疫抗體陽性的時候，您的糖尿病類型距離1型的可能性就更近了。
這個時候，您的甲狀腺疾病不一定是甲亢，也不一定是甲減，更重要的是：是否具備自身免疫抗體。
（一口吊住倆）
3、也可以是原來就有2型糖尿病，後來出現了甲亢或甲減，它們是兩個獨立的疾病，只是甲狀腺激素的增多與減少，改變了這種原本存在的糖代謝異常。
-----這是2型糖尿病與甲亢或甲減的並存；積極治療甲亢，糖尿病就會變得「溫順易控」；治療甲減時也要想到血糖有升高的可能。
4、糖尿病與甲狀腺結節或甲狀腺癌並存
胰島素抵抗是2型糖尿病重要的發病機制，胰島素本身也是一種甲狀腺生長因子，可引導多種細胞包括甲狀腺細胞的生長和增值，進而引起甲狀腺結構和功能的異常。
1型糖尿病的自身免疫，也是甲狀腺結節形成的重要因素。
這一段文字，已經不在涉及糖尿病類型了，主要說的是糖尿病發生甲狀腺結節的可能性會明顯增加，有報道稱已經超過1/3，所以，糖尿病人的甲狀腺超聲檢查不應該被忽視。
當超聲發現甲狀腺結節了，這個結節的定性是良性還是惡性，就交給醫生處理了吧。
5、糖尿病與甲減、亞臨床甲減
甲減或亞臨床甲減，只是甲狀腺功能降低方面的兩個狀態：一個是代償期，TSH升高了，但是甲狀腺激素還沒有減少，這是亞臨床甲減；另一個就是失代償了，甲狀腺激素減少了，那就是甲減。
甲減需要治療的。
我們重點要說的是亞臨床甲減。
近年，關於亞臨床甲減備受關注。有報道，亞臨床甲減患者，膽固醇增加，予以治療後，心血管事件有所下降。
亞臨床甲減已經是糖尿病最常見合併的甲狀腺疾病。所以，我建議糖友們也不要忽視了這項檢查，正常的話，一年1次足夠。
那麼檢查完並確診是亞甲減了，是否需要治療呢？
就聽從醫生安排吧。
補充一句：亞臨床甲減在妊娠期的處理更需要關注。
總結：
糖尿病合併甲狀腺疾病，並不少見；
常規檢查甲狀腺，一般包括：醫生的望觸診，化驗甲狀腺功能、自身免疫抗體，甲狀腺超聲；
一旦發現自己患有甲狀腺疾病，由於此病的科普較少，更要多聽從醫生的指導。
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