青年、肥胖、心率快，這樣的高血壓患者怎麼辦？

臨床工作中，是不是很常見這樣的高血壓病人，三個標籤：青年、肥胖、心率快。三者間又有一定的邏輯關係。因社會生活方式變化，青年人群中肥胖率顯著增加；青年人又多生活節奏快、壓力大，從而心率較快；肥胖可興奮交感神經系統和腎素血管緊張素系統，也導致心率較快。這樣的高血壓病人藥物選擇上有什麼特殊嗎？

我們先一起看一下這個典型病例：

患者，26歲海歸男，主因「頭暈頭脹5年，加重1周入院」。患者於5年前因頭暈頭脹發現高血壓，未重視，2月前於外院檢查，仍未規律用藥，於1周前因上述癥狀再發，血壓高達180/110mmHg，自服降壓藥控制不佳，為進一步診治入住我院。

高血壓發作的特點：血壓為持續升高最高至180/110mmHg，伴輕度頭暈頭脹。不具有陣發升高伴心悸出汗面色蒼白等特點。不伴四肢無力等特點。不伴夜尿增多，尿中泡沫稍多。不伴胸痛、呼吸困難等。不影響食慾和睡眠。否認夜間打鼾和白天嗜睡。

患者否認其它病史，合併高血壓家族史，其父親從40歲開始出現高血壓。

體檢：HR 95bpm，BP 160/110mmHg，體胖，BMI:90/1.752=29.4kg/m2，心肺聽診正常，心界不大，腹軟，雙下肢不腫。各動脈聽診區未及雜音，雙側上肢血壓對稱。

實驗室檢查結果：

血常規、血電解質、腎功能正常；腎上腺CT、腎動脈CTA正常；各種內分泌相關激素檢查正常；超聲心動圖發現左室壁對稱性增厚；頸動脈超聲：頸動脈未見斑塊；尿微量白蛋白270mg/day；睡眠呼吸檢查正常。

特殊部分來了，代謝性指標全部異常：

血脂：TC 4.51mmol/L、TG 4.31mmol/L、LDL-c 2.86mmol/L、 HDL-c 0.56mmol/L

血糖：空腹6.5mmol/L，OGTT:2h Glu 13.7 mmol/L，INS 84.79mU/L

尿酸：489 mmol/L

診斷評價：

原發性高血壓，已出現左室肥厚和微量白蛋白尿損害。

合併代謝綜合征：高脂血症、糖尿病、高尿酸血症。

怎麼才能更好的降壓？

我們先看下肥胖和心率快的流行病學和病生理特點：

1.2015年《中國居民營養與慢性病狀況報告》顯示，年齡≥18歲成人超重率為30.1％、 肥胖率為11.9％。肥胖者中超過90%的患者有高血壓及糖脂代謝紊亂等問題。肥胖患者因高瘦素血症、高胰島素血症、AngⅡ水平升高、壓力反射功能障礙等使交感活性增加，心率增快。心率增快可以直接損傷動脈、心臟及其他靶器官，還可增加心肌耗氧、加速動脈粥樣硬化、降低斑塊穩定性及觸發心律失常，與更不好的臨床結果相關。

2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統( RAAS)激活：肥胖時腎臟、心臟、血管等器官或組織的RAAS顯著激活，其腎素、血管緊張素、醛固酮等各個組分水平均顯著升高，且醛固酮升高水平超過了腎素活性。RAAS激活的機制包括:①交感神經系統刺激腎素釋放。②脂肪組織合成血管緊張素Ⅱ增加。③遊離脂肪酸促進醛固酮的合成與釋放，醛固酮增多導致水鈉瀦留、氧化應激反應以及活性氧的生成，進一步刺激鹽皮質激素受體，形成惡性循環。

3.交感神經系統(SNS)激活：肥胖時因壓力反射功能異常、胰島素抵抗、下丘腦-垂體軸功能失調、高瘦素血症和 RAAS激活等多個方面導致交感神經系統激活。SNS持續激活將使外周血管阻力增加，腎鈉重吸收減少，血壓升高。SNS持續激活還將導致心率增快。

4.高胰島素血症及胰島素抵抗( insulin resistance，IR)：肥胖患者體內RAAS和SNS激活、氧化應激以及線粒體功能障等均可促進IR的產生。IR是糖耐量減退或糖尿病、高胰島素血症、高血壓、肥胖、高脂血症等的共同發病基礎。

參考《2016年肥胖相關性高血壓管理的中國專家共識》和《2017年高血壓患者心率管理中國專家共識》，青年、肥胖、高心率的高血壓病人降壓藥選擇要考慮以下幾方面問題：1、抑制RAAS，2、抑制心率，3、避免代謝副作用，4、有利於亞臨床靶器官損害和臨床心血管事件的防治。

1.優選RAAS阻滯劑。本例合併左室肥厚和微量白蛋白尿優先ARB（沙坦類）降壓藥。肥胖相關高血壓，國內外專家共識也是優先RAAS阻滯劑。

2.因本例血壓較高，顯然需要聯合降壓。那ARB聯合誰呢？

二氫吡啶類CCB（地平類）：對糖脂代謝無不良影響，可能會增快心率。本來就心率快，該選擇不太好。

非二氫吡啶類CCB（如地爾硫卓，維拉帕米）：對糖脂代謝無不良影響，減慢心率。適合本例優先。

利尿劑：影響糖脂和尿酸代謝，不利於本例血脂、血糖、尿酸管理。

β受體阻滯劑：利於減慢心率，但不利於糖脂代謝。

表肥胖相關性高血壓管理：降壓藥選擇和對代謝的影響

綜上：青年、肥胖、心率快病人，我們建議降壓藥優選RAAS阻滯劑（沙坦類或普利類），如血壓較高需要聯合降壓，優選聯合非二氫吡啶類降壓藥（地爾硫卓，維拉帕米）。因臨床藥品供應問題，絕大多數情況，非二氫吡啶類降壓藥我們應用的是地爾硫卓緩釋劑（合貝爽）。

本例我們的選擇：氯沙坦100mg Qd + 地爾硫? 90mg Bid，2周後隨訪血壓下降壓到135/85mmHg，心率72次/分。

簡介地爾硫卓：

地爾硫?是非二氫吡啶類L型鈣離子通道拮抗劑，可作用於心肌、冠脈血管、末梢血管的平滑肌以及房室結等部位，抑制鈣離子由細胞外向細胞內的跨膜內流，減少細胞內鈣離子的濃度，但不改變血清鈣濃度。臨床上常用於冠心病、高血壓、快速性心律失常等疾病的治療。推薦劑量是90mg/次，1-2次/日，不超過360mg/日。尤其適合高血壓合併心率快的病人。

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