飛行員操作失誤和關島機場設備缺失導致客機撞山大韓航空801號航班：空難悲歌4 下

最新 07-07

登上時代周刊封面的空難，大韓航空801號航班最後的降落：空難悲歌4

大韓航空801號航班事故後，調查組也展開了大規模的調查活動。初步的調查顯示，根據飛機殘骸散布的位置，表明航班是在飛行員的控制下墜毀的（而不是空中解體）。調查員在殘骸中還發現了很多有價值的物品，包括飛行員在執行此次航班的關島機場進近圖表。

調查員還在朴榮哲機長的旅行袋中發現了一小袋藥物，其中有一種藥物是用來當做鎮靜劑使用，隨後這些剩餘的藥物和遇難者遺體被送去做病理分析。

圖8、搜救隊員在801號航班事故現場

調查員根據客機黑匣子和地面雷達的數據，繪製出了航班的飛行軌跡圖。他們發現801號航班下降時平緩的斜度也佐證了此前的推測——飛機幾乎是以降落的方式墜毀在山坡上，而正常的飛機飛行軌跡不應該出現這種情況。

在801號航班事故中，航班飛行員明確得知關島機場的下滑道設備無法使用，這也意味著機長必須採用偏重於手動的方式操控飛機。調查員稱就是按照「階段下降」的程序進近，假設以2千英尺高度為起點，等到了測距儀所設定的某個點，就開始下降到另一個所設定的高度。

如果飛行員依照這個程序進場，飛機的飛行軌道就像一組階梯一樣，但是從第一層階梯下降之後，飛機就進入了緩慢而又漫長的下降階段。如果不按照進近圖的規定進行飛行，就會有撞上障礙物的可能。

圖9：關島機場的儀錶進近圖

調查員從駕駛艙語音記錄器（CVR）提取出來的證據顯示，飛行員在後期顯得異常疲憊。平時執行白班的飛行員現在被要求執飛「紅眼航班」，深藏在體內的「生物鐘」不停地在起負作用，屍體的檢驗結果顯示機長並未服用含有鎮靜劑的藥物。

調查員開始研究駕駛艙內的錄音，內容顯示朴榮哲機長發現顯示下滑道的設備突然出現了信號，並就此和其他機組成員展開了討論。

圖10：山坡上的801號航班客機殘骸

事發前剛過午夜，經過一連串的飛行任務後，朴榮哲機長顯得異常疲憊，突然出現的下滑道信息擾亂了他正常的操作。

這個問題也成為調查員所關注的重點，為什麼會突然出現下滑道的信號？

調查員特意邀請了一名導航方面的專家來解決這個問題，他們派遣了一個調查小組前往關島機場。他們還原801號航班的進近路線，想確定是不是附近軍事基地的無線信號影響了機載下滑道接收器。

客機的下滑道接收機收到非下滑道的信號，特別是在預定的下滑道沒有發出信號的時候，如果頻道中出現了虛假信號，其中又恰巧包含了正確的信息，就會讓下滑道的指針間歇性的移動。但此時下滑道接收器不會一直顯示信號，而是會時有時無的顯示信息，所以這也不是事故主要原因。

圖11、客機殘骸和引起的滾滾濃煙

事故的調查仍在推進，調查員發現飛行員使用的儀錶進近圖採用的是6個多月前的資料，這是已經過期的數據，表明大韓航空801號航班的機組成員並未做好充分的準備工作。大韓航空的飛行訓練程序也透露出大韓航空每次訓練模擬的機場在最後進場的時候都安裝有測距儀(DME)。

測距儀（Distance Measurement Equipment）顧名思義就是測量距離的設備，這種設備可以顯示飛行員和機場之間相對距離，最後的指示燈一般都出現在跑道盡頭。

關島機場的設備比較特殊，它的測距離放在跑道盡頭的前方5公里處。朴榮哲機長就把最後的指示燈當做了導航點，他以為這樣就可以對正跑道。但這時副駕駛宋京浩提醒說，他並未看到跑道，現在執行的是錯誤的進場程序。

糟糕的氣象條件，迫使飛行員只能依賴儀錶飛行，因此大韓航空801號航班提前3海里進行下降，當朴榮哲機長發現問題時，一切為時已晚。

圖12、事發地道路崎嶇，救援隊員只能藉助繩索趕赴現場

隨著調查的深入，調查員又有了更為驚人的發現。他們發現飛行員原本可以有更多的時間來處理進近程序的問題，但是有些相關設備被人為關閉。

最終的調查結果顯示，大韓航空801號空難事故責任歸結于飛行員的疲勞駕駛，大韓航空的訓練方法以及飛行員過度依賴客機的自動化設備上。調查人員發現在模擬機里唯一的非精密進近訓練是在針對漢城金浦機場32號跑道的VOR/DME（VOR：甚高頻全向信標台；DME: 測距儀）進近，這個進近方法和關島機場有很大不同。

美國聯邦航空管理局（FAA)管理的缺失也成為空難的一個註腳，因為它有一個完全可以挽救大韓801號航班事故的系統遭到刻意停用。