《我不是葯神》看哭網友，可現實比這殘酷的多
《我不是葯神》劇照
在電影《我不是葯神》中，也許是出於戲劇衝突的需要，葯企扮演了唯一的惡人角色。然而，真實的世界遠比戲劇的線條複雜。葯神勇哥與製藥公司的對抗，究竟誰是誰非？為什麼中國人吃不上便宜的抗癌藥，要去印度購買？真實的製藥業是一個怎樣的存在，新葯的天價是不是太黑心了？中國的癌症病人的真實處境到底如何？
「葯神」和「神葯」真的存在嗎？
作
為國產電影十年來第一個九分片，《我不是葯神》改編自「中國抗癌藥代購第一人」陸勇的故事。
電影中提到的藥物，原型為諾華製藥公司的明星抗癌藥格列衛，這是一種偉大的藥物，格列衛成功地把一種致命的白血病——慢性粒細胞白血病變成了一種像糖尿病或是高血壓一樣，僅需規範服藥即可控制病情的慢性病。
但也是這個劃時代的藥物，很貴。2013年以前的中國，格列衛一個月藥量的售價是 2 萬多人民幣。
現實中的「葯神」陸勇，是一名慢粒白血病患者，在他去印度前的兩年里，光吃這種葯，就花了 56.4 萬。
後來他接觸到了印度葯企生產的一款仿製葯，並把自己作為實驗對象，測試這個藥物的有效性，他覺得效果不錯。陸勇開始把這個藥物推薦給更多病友，並幫他們從印度代購仿製的格列衛。
正版的和仿製的，價格從每月 2 萬，變成了每月幾百或幾千。這讓很多普通家庭的慢粒白血病人，看到了一線生機。
幾年之後，陸勇被捕，罪名為「涉嫌妨礙信用卡管理罪和銷售假藥罪」——在中國，格列衛是受到專利法保護的，從法律的角度看，印度產的格列衛是假藥。
陸勇被關了 135 天，有 1002 名癌症患者為他聯名寫信聲援，檢察院最後作出了不起訴的決定，陸勇被釋放。
現實生活和電影，並不完全相同。
在電影《我不是葯神》上映前一個月，陸勇在網上發布了一封公開信，試圖說明自己不同於電影里的「程勇」。
在他的理解和闡述里，他不是一個試圖從「非法販賣」藥品中賺大錢的神油店店主，也不是一個試圖和法律進行對抗的「英雄」，他只是一個飽受慢粒白血病折磨的病人，同時，他始終對病友們抱有深深的理解和同情。
也許真實的陸勇是個什麼樣的人並不是最重要的，更重要的是，《我不是葯神》藉助藝術化的表達，觸及了中國癌症患者在刀鋒邊緣行走的殘酷一面。
同樣是慢粒白血病患者的北京新陽光慈善基金會發起人劉正琛，為白血病患者做了 16 年公益，他見過絕境中的人生百態：有媽媽在自己得病後，為把家裡僅有的十幾萬存款留給孩子而自殺；也有媽媽在孩子得病後為籌治療費提供過性服務。
電影里那句「我生病吃藥這些年，房子被吃沒了，家人被吃垮了，警察領導，誰家沒個病人，你能保證一輩子不生病嗎？」就是劉正琛親耳聽到病友說出來的話。
為什麼中國沒有這種便宜葯？
《我不是葯神》劇照
其
實不只是在中國，只要這種藥物在專利期內，大部分國家也都吃不到便宜葯。
從創新角度看，藥品可以分為兩類：
專利葯。製藥公司經過漫長的基礎研究、動物試驗、人體臨床試驗，再經過各國葯監部門批准之後上市的藥物，就是所謂的專利葯；
仿製葯。專利葯的專利過期之後，各個大大小小的藥廠，模仿專利葯的成分，通過各國的葯監部門的批准上市，仿製葯的廠商不用再冒著巨大的風險進行漫長的研發，成本大幅降低。
仿製藥物，技術上並不是難題，難的是國際規則的制約。
專利權對於製藥業而言，就像水之於魚，空氣之於人類，它意味著在法律所賦予的權力之下，製藥公司對於新葯的銷售和定價的絕對控制權。
印度，是個特例。
在很長的一段時間裡，印度的專利法不承認藥品專利，印度的製藥公司可以大規模地仿製跨國製藥巨頭研發的新葯。
在上個世紀 80、90 年代，印度利用這個寬鬆的環境，一舉成為仿製葯大國。
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印度作為 WTO 的成員國之一，他們也要遵守 WTO 的規則。所以從 2005 年 1 月 1 日開始，印度要開始承認藥品專利了。
但是印度已經是一個仿製葯強國了，印度政府出於對本國這個支柱產業的保護，在新制定的專利法和具體的執行判決上，整體還是傾向於保護仿製葯。
哪怕在專利法生效之後，印度仍然通過各種手段，賦予了本國葯企強行仿製多種昂貴的明星抗癌藥的權力。
還是以格列衛為例，諾華自 1998 年開始向專利委員會申請專利保護，2006 年 1 月，專利委員會以格列衛是「已知物質的新形式」為由，駁回了諾華的申請。
諾華立刻向印度各級法院提出申訴，這種博弈持續了長達 7 年。在 2013 年 4 月 1 日，印度最高法院作出最終的裁決，諾華還是敗訴了。
中國和印度都是屬於 WTO（世界貿易組織）成員國，雖然大體要遵守同一套貿易規則，但在國內的專利立法上，兩國差別較大。
相比印度對於本國仿製葯產業的傾斜，中國對藥品的專利保護相對嚴格。實際上，這也是是中國當年為了加入 WTO，做出的妥協之一。
通過國內的立法，允許強行仿製還在專利期的藥物是一把雙刃劍，容易引發相關的貿易制裁。中國並沒有學習印度的做法。
製藥公司為什麼把救命葯賣那麼貴？
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在
電影里，跨國製藥公司是個趾高氣揚的、用盡一切手段阻止病人吃上便宜葯的大反派。事實真的如此嗎？
在回答這個問題之前，我想舉一個經典的例子，治療胃潰瘍的奧美拉唑。這種藥物的生產成本低廉，銷售收入截至 2005 年就已經達到了 400 億美元。看到這裡，你可能會罵一句黑心商人，但是考慮到這種藥物的使用所避免的手術帶來的費用，它為社會節約的醫療開支高達 850 億美元。
好的藥物是這個社會的福祉。在目前的社會運轉機制之下，絕大部分的創新藥物都是誕生在製藥公司，而不是大學或者研究機構的實驗室里。
上個世界 80 年代以後，新葯研發的成本暴漲，這是由於更規範的監管使得一個新葯從實驗室到上市需要更多的投入——具體多到多少呢？關於新葯的研發費用，製藥公司和患者組織有所分歧，但總體上，每一種新葯研發還是一個十億美元量級的冒險。
很多時候，這些投入無法單靠理想去支撐，必須由資本介入，而資本的介入的前提是有足夠的利潤可圖。
所以，利潤是新葯研發最強的驅動力，只有利潤的驅使，才有可能讓巨額資金投入一場巨大的冒險。
在很多時候，冒險會血本無歸，禮來公司在 2016 年宣布阿爾茨海默病的藥物三期臨床試驗失敗時，它的股價在當天就應聲下跌了 14%。
另外，在葯企而言，新葯的風險還不僅在於其研發成本，如果藥物上市後碰上與不良反應相關的訴訟，其涉及的金額往往可以輕輕鬆鬆讓一個醫藥企業走到瀕臨破產邊緣，為無法預知的風險儲備更多的糧食，也是醫藥公司們為專利新葯設定高昂價格的一個重要原因。
想看製藥公司賺了多少錢？單一用某個高價葯作為標尺，並不特別合適。 一個簡單而直接的辦法，我們來看看各個製藥公司的年利潤率。
根據2006年出版的《製藥業的真相》一書，美國的十大製藥公司的平均利率潤是 17%，它們在研發上的費用是 14%，營銷管理上是 31%。
十幾年過去了，製藥公司大體的利潤率，研發、營銷管理佔比並沒有顯著變化，以諾華為例，2016 年的銷售額是 485 億美元，凈利潤 66.98 億美元，利潤率 13.8%。
難道窮人就吃不上救命葯嗎？
專
利葯並不會一直貴下去，降價一般有三種途徑：
1. 新藥專利到期。
新藥專利到期之後，仿製葯開始進入市場，專利葯的價格一般會降到原來的 20%，仿製葯的價格更低，有些仿製葯的價格只有專利葯的二十分之一。
新藥專利期通常是十幾年到二十年不等，這是從專利申請之日算起，如果從新葯上市之日開始算，會短一點。
格列衛 2013 年專利到期之後，國內仿製葯剛進入市場時，售價是 4000 一個月，最近的價格更是降到 1000 一個月，加上醫保負擔的部分，普通人已經能吃得起了。
2. 各國立法強制許可
2001 年，WTO 的多哈宣言允許各國在出現公共健康危機的時候，實施對於藥品的強制許可——哪怕藥品仍然處於專利期內，也可以強行仿製。
印度可能是利用藥品的強制許可最為純熟的國家，在不少昂貴的抗癌藥身上，比如治療乳腺癌的明星葯赫賽汀、治療白血病的施達賽，治療腎癌和肝癌的多吉美等實施了強制許可，這也是為什麼眾多的抗癌藥在印度如此便宜，印度葯代購市場如此發達的原因。
除了印度之外，巴西、泰國和南非等艾滋病比較嚴重的國家，都曾經用強制許可，在本國提供便宜的治療艾滋病的藥物。
中國目前沒有通過對任何一種專利藥物實施強制許可來降低葯價。
3. 葯價談判
各國政府也會是通過國內的廣大市場來進行談判, 降低藥品價格。 中國由醫保基金出面的國家葯價談判，經過了 16 年和 17 年的兩輪，將十幾種抗癌靶點葯實現了大幅的葯價下降並進入了醫保目錄，其中比較著名的比如治療非小細胞肺癌的易瑞沙，從 15000 元降至 7000 元，而曲妥珠單抗則有 2.2 萬多元，降至了 7600 元。
抗癌藥都這麼貴嗎？值得嗎？
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目
前當紅的抗癌藥——主要是靶向葯、免疫療法相關藥物都很貴，大部分不入醫保。
電影里提到的對付白血病的格列衛——它屬於抑製劑類（TKI）的抗癌藥大家族，其中包括治療腎癌的阿西替尼，治療非小細胞肺癌的易瑞沙，治療晚期或轉移性乳腺癌的拉帕替尼（泰立沙），治療轉移性結腸癌的瑞戈非尼等共十幾種。
這個家族的癌症靶向藥物以（相較傳統的放化療）療效好，副作用小著稱，它們的另一個共同點是沒有最貴，只有更貴。
再比如，最近正紅的癌症免疫療法相關的 PD1 和 CAR-T 類藥物。
去年 8 月，癌症免疫療法相關的全球首款 CAR-T 藥物上市，醫藥公司為這種用於治療急性淋巴細胞白血病新葯定價為 47.5 萬美元，這個售價遭到了患者組織的強烈反對，他們聲稱自己能接受的最高定價為 16 萬美元。
與公眾印象中的生命無價不同，健康經濟學一直在孜孜不倦地為疾病與生命計算價格。
在英國的公立醫保系統 NHS 下屬的國立健康與臨床優化研究所 NICE 的估算中，利用一種 QALY（生命質量改善年）來衡量藥物的療效。根據 NICE 的測算，一個藥物能夠帶來一年的生活質量改善，它便可以值 5 萬美元，而根據 NICE 的預估，CAR-T 的治療將能比目前常規療法為孩子們多贏得十幾年的生活質量改善。
不過，雖然貴价癌症新葯是當紅炸子雞，我們仍應該清楚的是一個事實，並非所有的病人適用價格高昂的靶點葯，一些價格相對較低的經典的癌症化療藥物仍然在癌症治療中佔有重要地位。
一位腫瘤內科醫生甚至向我們表達了她的擔憂——將靶向藥物引入醫保，醫保往往並沒有增加費用，這就導致了普通化療藥物需要被拿出目錄。然而，靶向藥物是針對特定的基因缺陷的，覆蓋的人群通常只有 20%，而普通化療藥物覆蓋了 40% 的人群，她很擔心靶向藥物引入醫保的政策對大多數人群而言「是獲益還是吃虧」？
救命葯什麼價格才是合理的？
《我不是葯神》劇照
面
對長長的，尚無葯可醫的疾病目錄，激勵製藥公司投入新葯的研發，可以豐富我們對付疾病的武器庫，促進全人類的健康。
從這個意義上說，讓葯企為戰勝疾病貢獻得到合理的報酬，聽上去也沒什麼問題，但問題在於，什麼是「合理」的價格？
再回到電影里被叫做格列寧的格列衛，它因為高葯價被詬病早已不是第一次了。
在美國本土，它甚至一度從剛上市時的每年約 3 萬美元，漲到了專利到期之前的每年 9.2 萬美元。
2013 年，《血液學》雜誌發表了由 100 多位慢粒白血病專家聯名簽署的社評文章——「慢粒白血病治療藥物高昂的價格是癌症藥物不合理高價的一個縮影」。文章中，與會專家們一致認為，目前的慢粒白血病治療藥物「太貴了」，「不利於維持治療」，「阻止了患者使用更有效的藥物」，以及，「危害國民醫療體系的可持續發展」。
在那篇社評中，專家們援引了一些分析師的數據，認為一種抗癌新葯的研發成本（2013 年）10 億美金應該夠了，而格列衛在 2012 年為製藥公司帶來的利潤便有 47 億。
慢粒白血病專家們認為格列衛高昂的價格，已經部分抵消了這種藥物對疾病治療所做出的貢獻，因為價格的原因，10% 的病人無法使用這種藥物，而儘管慢粒病人的生存率從 2001 年（格列衛上市之年）開始有了一定的上升，但目前的五年生存率仍是 60% 左右，與過去差別不大，與歐洲國民醫保可以覆蓋到格列衛的國家的數據相比，很明顯，原因在於很多美國病人吃不起葯。
由醫生群體出面反對一種抗癌藥的高葯價，不是第一次。2012 年 10 月中旬，《紐約時報》發表了一篇由紀念斯隆-凱瑟琳癌症中心的醫生執筆的「癌症治療中的費用問題」（In Cancer Care, Cost Matters），文中，那位醫生表示：「不能再忽略費用問題了」，我將拒絕給我的病人使用阿柏西普，它們貴得不合理。阿柏西普是一種主要針對結直腸癌的抗癌新葯，那位醫生表示，該藥物的使用年花費超過 10 萬美金，而患者獲得的生存期延長只有幾個月。那一年的 11 月，阿柏西普所屬的賽諾菲公司決定將葯價降至原來的一半。
某種意義上，對新葯價格的博弈是一個走鋼絲的過程。即要保證一定的利潤激勵製藥公司進行新葯大冒險，但也要約束資本無限逐利的衝動，保障數以百萬計癌症患者們的生存權。
新英格蘭醫學雜誌上的一篇評論文章寫道：也許我們可以尋找一種雙贏。
它的意思是，用一些適當的機制促進政府、醫療機構、和患者對葯價制定的參與，葯價降下來一些，使用者卻更多了，長期看來，醫藥公司並不會有太大的損失，而這一點也保證了患者可以有葯可吃。
中國癌症病人的處境有多糟
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真實的陸勇案之後，政府取消了抗癌藥的關稅、和跨國葯企進行葯價談判，也將一部分高價抗癌藥納入了醫保。
但總體上，癌症是一場可以拖垮一個家庭的浩劫，而靶點抗癌藥是貴价葯的代名詞。現實跟電影的描述差別並不是很大。
在衛生經濟學裡有一個名詞——災難性醫療支出。當一個家庭自付的醫療費用超過家庭可支付能力的 40% 時，就認為這個家發生了災難性的醫療支出。
2016 年，國家癌症中心發布的數據顯示，患者的家庭年均收入摺合美元為 8607 美元而癌症患者的人均就診支出共計為 9739 美元，遠遠超過了災難性醫療支出的範圍。
由於醫療資源大多集中在大城市，很多癌症患者的家庭為了治病，選擇變賣家產，背井離鄉，成為「癌症移民」。我們接觸過很多「癌症移民」家庭，擺在他們面前的難題是高昂的醫藥費用、糟糕的居住環境、無處安放的童年、難以為繼的生活開支。
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針對像白血病、部分淋巴瘤等腫瘤的患病兒童，他們的治療周期通常以「年」為單位，要經歷 2 - 3 年，反覆住院治療。化療或藥物治療所需治療費用 10 -30 萬，骨髓移植費用 30 -100 萬。又於治療周期長，無法返回家鄉，父母辭職照顧孩子，家庭陷入困頓。房子、車子、甚至是勞動力，凡是能變成「救命錢」的等價交換物，都被變賣。
我們曾經的一位採訪對象告訴我們，她見過為了治療癌症借高利貸的，裸體彩繪表演行為藝術的，天橋下乞討的，也見過無計可施不得不回失望而回的。
為了救命，一個月收入 4000 的家庭有時候必須要面對一天上萬的治療費用，在那個時候，數字通常會讓無數家庭失去念想。貧困家庭無法負擔，普通家庭也同樣難以承受。
中國紅十字基金會在 2012 年發布的《中國貧困白血病兒童生存狀況調查報告》指出：「雖然當前的醫療保險覆蓋率比較大， 但由於報銷比例、報銷範圍、起付線、封頂線、異地治療、自費葯等因素的影響，有一半以上的家庭只能從醫保中報銷不到一半，遠遠彌補不了高昂的醫療費用。」
這份報告顯示，在需要進行造血幹細胞移植的兒童中，僅有 30.81% 的孩子完成了移植手術，在未完成移植手術的人群中，有 62.59% 是因為「費用昂貴，無法負擔」
與白血病相比，更多癌症病人還面臨著一場更漫長、結局更加未知的戰鬥。
能用的葯都用過了，進口葯又往往是「天價」，除了找陸勇這樣的中介到國外買仿製葯以外，有的病人和家屬也開始自己配製藥物。肺癌專家、廣東省人民醫院副院長吳一龍在接受《南方周末》採訪時說，「現在很多病人都變成醫生和化學家了，他們去買原料葯自己配藥吃。我接觸的中國病人，三分之一的人自己買原料葯吃。」
但與希望相伴的是，吃原料葯的病人也面臨著耐葯、中毒，司法，甚至死亡的風險。吳一龍就有病人因為吃了原料葯，突然中毒死亡，而原因究竟是假藥、不良反應還是其他原因，卻無從得知。
這不是一場容易的戰爭，無論是對奮力掙扎的病人、被臉譜化的製藥公司，還是走鋼絲製定規則的各國政府。
這也是電影的價值所在——開拓了問題本身，它讓慢粒白血病被更多人看見，讓癌症病人的困境被更多人知道。
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