我不是葯神，但我是醫生
作者：med48成員陳陳 來源於醫聯APP
看了《我不是葯神》的點映。110 多分鐘的電影，從頭到尾都沒有人出聲，也無人提前離場。可以說這簡直是國產電影的一個奇蹟了。
我想說一個和電影主題關係不太大但是和我們醫生關係卻很大的話題——醫生在醫院、藥商和患者之間能夠做些什麼？
抗癌藥物零關稅以及藥品零加成
開始全國實行
對於患者來說，最近有兩件重要的事。
一件是 2018 年 5 月 1 日，國務院批准了癌症進口藥物零關稅的政策，從此以後，中國的癌症患者吃外國的抗癌藥物時不再需要多掏錢，只需要支付外國藥商的零售價即可。而在未取消關稅之前，部分癌症藥物的關稅可以達到 20% 左右，這個數值和汽車的進口關稅差不多，甚至還高於部分汽車的關稅。所以在未取消癌症藥品關稅之前，可以說，國家癌症藥品稅收所得來的每一筆錢，裡面都流淌著一些患者的血，甚至是命。
另一件事則發生在 7 月 1 號，藥品零加成政策全國開始正式實行，我們徹底告別了以葯養醫的時代。這對於國家、社會、醫務人員和患者都是重要的一天，這也是在國家喊了將近十年取消藥品加成之後終於落實到實處的一天。
這件事，對於我來說則是重要的。
一些藥品之前藥房還有，但現在都沒有了。除了一些必須的藥品，我發現很多藥品都空缺了，打電話詢問原因，藥房說是已經打了預算，但是財務科沒有撥錢下來，沒有錢，人家藥廠就不送葯，不送葯就沒有葯可以用。
問財務科，說法是醫院在西藥方面沒有盈利，經濟方面有點吃緊，還需要再等等。但是問中醫科的同事，他們進葯進的太嗨，庫房都堆滿了。因為藥品零加成只是對西藥，對中藥沒有什麼影響，所以醫院在大力扶植中醫科。
醫院的行為性質不能批判什麼，甚至連指責它覺得都有點強人所難了，畢竟它要養一大群人，這群人後面還有一大群人。所以醫院需要賺錢，來養活為它工作的醫務人員，甚至是一系列的行政人員和後勤人員。
醫院能夠賺錢的地方不多，大致就四個部分。
葯
之前，藥品佔了醫院收入的大頭，所以那時國家一直呼籲藥房要從醫院剝離都沒什麼實質性的進展，不為其他，藥房為醫院的創收做了很大的貢獻。
檢查
抽血化驗以及一些影像學，如CT、B 超以及磁共振等。當然現在這個費用也被砍了一些，降價幅度在 10-20% 左右。雖然如此，但是相比較於藥品的零加成，這些檢查多少還可以保證收支的平衡，最起碼不需要醫院再額外的撥款來保持其正常的運轉；
手術費用的提成
因為取消了藥品加成，國家也相應的提高了部分手術的費用，有的甚至幅度接近 30% 左右，但是相對應的，國家也在經過一系列的調研之後實行了單病種支付醫療費用的政策。基本上，在手術這一塊多少還有點肉可以吃。
挂號費之類
這筆錢不多，雖然門診費用已經上升了不少，但是在整體上來說對於醫院的收入不會產生多大的影響，畢竟一台 MRI 近八千多萬，在門診看多少患者才可以掙到？
因此，說「從今年開始，中國的醫院到了拼刺刀的時候」並不怎麼為過。公立醫院不管怎樣都有政府兜底，即使虧到脖子政府也得養著，畢竟醫院是民生工程，你不能夠讓它倒閉。所以公立醫院相比較於民營醫院也並不怎麼怕這個政策，畢竟有政府源源不斷的輸血。民營醫院則不同了，去年我所在城市召開的醫療會議上，全市幾十家醫院，竟然只有兩家醫院實現了盈利，一個是中醫院，另外一個則是經營良好的一家台灣控股的醫院。但是據說今年的壓力比去年明顯大了很多。
我無法為你做什麼
即使我是一個人民醫生
可能很多人都覺得中國的醫務人員有著很大的本事，甚至都有起死回生的能力。但很多人不知道的是，作為醫務人員，可能很多醫生只有看著病人死去的能力。而有的，甚至醫生還沒緩過神來，病人就沒了。
在外人看來的很大本事里，其中就有一條是關於藥物價格的。
我想起了發生在自己身上的一件事——
一個患者因為蛋白低到 25g/l 以下需要輸注白蛋白，但是這個葯價格較貴，一瓶 10g 的白蛋白定價達到人民幣 440 元左右。常規的話一般需要輸注三瓶，那麼三瓶下來大約 1300 元。而患者家屬和我發生了以下的對話：
「陳醫生，我們輸不起，我們沒有錢。」
「如果輸不起沒關係，讓患者多喝點牛奶吃點雞蛋之類。」
「陳醫生，這個葯這麼貴，你們醫生怎麼不讓它降一點？」
「這個我們醫生決定不了的。藥品都是葯監局和物價局定價的。它到醫院之後也是受藥房控制。」
「但是你們是醫生啊，你們不應該有權力制定這個價格么？你們可都是看病的啊！」
「我們醫生其實能夠做的非常少。醫生能夠做的就是通過一些檢查和所學到的知識為你診斷出什麼病，然後判斷用什麼葯。至於這個葯的價格是怎樣的，我們其實什麼都做不了。」
「可是你們應該去做一些事情啊，畢竟你們是醫生。」
患者最後沒能夠救過來，原因是多方面的：心衰，呼吸衰竭，腎功能不全等等。但是我想，如果當時可以輸注一些蛋白的話，或許患者的時間可以延長一些，最起碼不至於走的這麼快。可是這也都是假設。在醫院裡，這種假設太多了。令人無奈的是，不管假設成怎樣，結局往往都並不朝著我們希望的方向去發展。
家屬幫患者穿上衣服準備送走，我站在旁邊有點愕然，也感覺到有點惋惜。1300 塊錢，這家人都拿不出來，當然可能可以拿的出來，但是感覺意義不大，不管怎樣，我站在旁邊都覺得自己多餘。所以索性回到辦公室，可剛走到門口，患者的女兒，也就是和我談話的那個家屬叫住我，對我說道：
「陳醫生，我知道你們醫生能夠做的非常少，但是我還是希望你們能夠為我們這些患者做些什麼，哪怕最後你們是失敗的。」
我聽完，久久不能平靜。
我們應該為我們的患者做些什麼？
這個問題到目前為止還在困惑著我。
在《實習醫生格蕾》里他們告訴我醫生的最大責任就是救治患者，拼盡全力也要把他們從死亡的邊緣拉回來；
《急診科醫生》里他們告訴我，醫生在救人的時候也要無時無刻的學會保護自己，不然很可能就會吃了官司；
而在日劇《Dr.倫太郎》里，他們則告訴我要學會關注患者的內心世界和情感波動，要把他們當做一個個鮮活的生命來看待而非是機械的應對和硬搬治療方案的套訂。
他們都沒有給我一個明確的答案。
而在電影《我不是葯神》中，醫生在面對 4 萬一瓶的藥物時能夠回答給患者家屬的也是儘快湊錢。所以在一些患者難以支撐起其高昂的葯價時（一瓶 4 萬塊的葯只能夠維持一個月，一年下來就需要近 50 萬），只能夠通過自殺的方式來結束自己的生命，為的是不給家人繼續帶來沉重的負擔，不僅僅是經濟方面，還有精神方面的巨大壓力。
而電影的主角勇哥的父親因為血管瘤需要開刀，當勇哥問需要多少錢的時候，醫生能夠告訴他的也只是一個數字，這個數字可以救你父親的命，救或者不救，都看你怎麼去選擇。
醫生把這個選擇拋給了電影的男主角——不是我不想救，而是你需要負擔得起這個手術費用。
電影《我不是葯神》劇照
聽一個好朋友說過，在她實習的時候因為一個膽囊炎穿孔的患者沒有錢做手術（需要一萬塊錢左右），家屬選擇了放棄治療。醫務人員勸誡很久，說如果回家的話只有死路一條。可是家屬卻對他們說：
「醫生，你們說的我都懂，可是我真的沒有這麼多錢。」患者的妻子對一群白大褂說。
「可是，如果你這樣拉回去，患者可能三天就沒了。」
「醫生，你們的好意我領了，但是我們真的沒有錢。」
朋友就看著家屬把患者從病房帶走了。
根據朋友說，她可以從患者的眼睛裡看到求生的慾望，非常強烈，甚至希望醫務人員幫助他。但是沒有人可以幫助他。
「為什麼醫院不給他免費做手術呢？」
「為什麼你們醫生不能夠為他免費做手術呢？」
「為什麼你們不能籌一點錢出來給他做手術呢？」
這都是這個社會拋給我們的問題。
朋友最終沒有成為醫生，選擇了去出版社工作。她對我說，「陳陳，我完全無法接受這種情況，我明明可以救他，但是就是因為一萬塊錢，一萬塊錢，我卻只能夠讓他回家。我沒法救他。我不能夠原諒我自己！」
或許電影里說的是對的：
「這個世界如果只有一種病的話，那就是窮病。」
但是對於很多人來說，能夠活下來本身就已經很困難了。再讓他們面對本就困苦的生活拿出相對於他們來說的一筆巨款來看病，無異於是雪上加霜。
醫生要怎樣做
才能保證四方都可因此受益？
醫院需要創收，醫生就要為這創收努力，不然會被剋扣工資獎金之類。醫院的做法也沒有過錯，畢竟醫院要自負盈虧，要養「一大家子」人。如果每個醫生都不創收，那醫院就開不下去，最後影響最大的還是患者。
病人需要看病，看病就需要錢，沒有錢可能連維持生命的必需藥品都吃不起。可是在面對部分天價藥品時，患者除了接受之外，只能夠選擇不吃。他們是藥品的「消費者」，但更是「消費者」中的弱者。他們既沒有定價藥品的權力，也沒有決定吃什麼葯的權力。醫生告訴他們要吃什麼葯，他們負責承擔吃這個葯的成本和費用。他們決定不了什麼，或許對於他們來說，他們能夠決定的就只有「吃」或者「等死」。
藥商也沒有什麼錯。一個藥物的研發前期需要投入巨大的金錢，甚至有的在投入上億資金後連葯的藥物機理還沒有搞清楚，更不用說加以臨床應用了。如果沒有利潤，恐怕很多藥廠都會停止研發。如此一來，影響最大的還是患者。所以只有保證其充足的利潤，藥商才會源源不斷地把資金投入到新葯的研發中去，以此來形成一個良性的循環。
作為一個連接藥商、醫院、患者的「中間媒介」—醫生在這整個過程裡面扮演了什麼角色呢？
患者說是來醫院看病，其實是來看醫生。醫生通過專業知識和一些儀器做出診斷，開藥或者手術。如果一些患者經濟緊張，有便宜且可以替代的藥物，則開具此葯；如果社會上流通的只有一種葯，且價格昂貴，也只能告知患者。
在整個過程里，醫生既不可能決定藥品的價格，也無法替患者決定吃什麼葯，能夠做的只是建議他根據自己的實際情況作出決定。醫生看似充當了一個「有決定患者生命大權以及決定吃那家藥商葯的權力」的角色，但在實際上我們的一些醫生卻連決定「患者吃什麼葯」的權力都沒有。
我們不是葯神，但我們是醫生。但是我永遠都忘不了她曾經對我說過的話：
「陳醫生，我知道你們醫生能夠做的非常少，但是我還是希望你們能夠為我們這些患者做些什麼，哪怕最後你們是失敗的。」
我們作為一個連接醫院、藥商和患者之間的紐帶，我們能為這裡面的每個群體做些什麼才能夠讓他們都受益於此？
NO One Speaks！
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