名醫經驗：麥門冬湯臨床應用發揮

麥門冬湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》，原文曰: 「火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。」該方具有清潤肺胃，降逆下氣之功，為治療虛熱肺痿之主方。但歷來醫家對此方的應用多局限於肺系疾病，故運用不廣。筆者在臨床實踐中拓寬了本方的使用範圍，並對其功效有所發揮，點滴心得，願就正於同道。

1、 麥門冬湯方義分析

麥門冬湯為熱在上焦，肺胃津液耗損，虛火上炎之證而設，並非僅限於治療肺萎病。蓋津傷則陰虛，陰虛則火旺，火旺必上炎，以致肺胃之氣俱逆，於是發生咳喘; 更因肺胃陰傷，津不上承，故咳而咽喉乾燥不利，咯痰不爽。此外，當有口乾欲得涼潤，舌紅少苔，脈象虛數等症，《金匱要略》論述甚簡，其臨床見症從組方中自可推尋。

本病雖見證於肺，而其源實本於胃。胃陰不足，則肺津不繼。故此時不宜苦寒直折，徒傷胃氣，只宜甘寒清潤之品，而麥冬最為適宜。麥冬長於益胃生津，又能清肺潤肺，鄒潤安《本經疏證》雲: 「麥冬提曳胃家陰精，潤澤心肺，以通脈道，以下逆氣，以除煩熱。」因此，麥冬清潤相合，肺胃同治，恰能切中病機。在仲景運用麥冬的五首方劑中，以本方之麥冬用量最大，多達七升，這是本方一個顯著特點。

對此，《本草新編》曾有精闢的論述: 「但世人不知麥冬之妙用，往往少用之而不能成功為可惜也。不知麥冬必須多用，力量始大。蓋火伏於肺中，爍干內液，不用麥冬之多，則火不能制矣; 熱熾於胃中，熬盡其陰，不用麥冬之多，則火不能息矣。」筆者以為，本方以「麥門冬」名之，實蘊含著「治病必求於本」之義，體現了仲景立方之旨。麥冬作為君葯，必須用大量，張仲景用麥冬七升，約合目前劑量60g 左右，目前一般臨床運用此方劑量遠遠不夠，故不能發揮足夠的滋陰作用。另外，從組方來看，麥冬用如此大量，治療重點在胃而不在肺，因為「治上焦如羽，非輕不舉」，如此大量麥冬必然滋膩重墜，力不在上行可知。方中人蔘、大棗、甘草、粳米、半夏皆為治中焦之葯。人蔘、大棗、甘草、粳米意在甘緩調補中焦，故本方治療重點在胃，而不在肺，故為治本之方。

喻嘉言曰: 「此方治胃中津液枯燥，虛火上炎之證，治本之良法也。凡肺病有胃氣則生，無胃氣即死。胃氣者，肺之母氣也……」，可謂一語道破天機。本方中人蔘、大棗、粳米、甘草與麥冬配伍，溫而不燥，以補益脾胃之氣。一者培土以生金，有益於肺之氣陰恢復，所謂虛則補其母也; 二者胃中津液無氣不生，益氣健脾以助麥冬滋補胃津。因此，配用甘溫益氣之品，增強脾胃運化功能，有助於轉運和輸布津液，使「脾氣散精，上歸於肺」。本方的另一個特點，是於大量甘潤之劑中增入辛燥之半夏，看似不相協調，實則卻是仲景善用半夏之功也。在大量麥冬的制約下，半夏溫燥之性被抑而降逆之功猶存，既降肺胃之逆氣，又不致燥傷陰津。如費伯雄所言: 「半夏之性，用入溫燥葯中則燥，用入清潤葯中則下氣化痰，胃氣開通，逆火自降，與徒用清寒者真有霄壤之別。」反之，半夏溫散宣通，開胃行津，又可減輕麥冬滋膩之性，使其補而不滯。二葯相合，主從有序，潤燥並用，相反相成，正是本方配伍之精妙所在。

2、 應用心得發揮

筆者個人認為，麥門冬湯實為治療肺胃陰傷的良方，其主要功效在於滋陰降逆，而目前麥門冬湯在臨床應用的範圍不夠廣，埋沒良方。本人在臨床常將麥門冬湯用於治療各種肝病，也取得了較好的效果。如何應用麥門冬湯，首先要對經文有正確的理解。《金匱要略》原文中「火逆上氣」是病機，「咽喉不利」是癥狀，「止逆下氣」是功效。

①運用本方，應該掌握「火逆上氣」的核心病機，即肺胃陰傷導致的氣機上逆。肺主肅降，胃氣亦以通降為順，故對肺、胃而言，降是生理狀態，而上逆則是病理狀態，導致本方證氣機上逆的原因是肺胃陰傷，而「肺手太陰之脈，起於中焦」，故肺陰下汲於胃陰。故本方證的病機是胃陰虛為本，肺陰虛為標。運用麥門冬湯不應因本方出自《肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》而將使用範圍僅限於肺系疾病。

②對「咽喉不利」的理解，首先，咽喉不利的涵義甚廣，除了咽干、咽啞、氣喘等癥狀外，也應該包括欲嘔不嘔、梅核氣等諸多癥狀，運用經方不能死於句下，應該凡是具有肺胃陰傷、火氣上逆的病機前提下，但見一症便是，不必悉具。

③應用本方的脈，應該掌握脈弦細數、寸、關略浮為標準; 舌象應該以舌質瘦小、紅而少津、少苔為標準，本方證為中上焦氣分證，舌雖紅但不應絳。

④處方時應注意藥量和比例，本方以麥門冬為君葯，成人藥量應掌握在30 ～60g 為宜，半夏最好應用生半夏，其降逆下氣作用明顯優於法半夏、姜半夏、清半夏等，半夏藥量成人以10g左右為宜，麥門冬、半夏比例可以因陰虛和氣逆的程度靈活掌握，既不使本方偏燥，又發揮半夏降逆的佐製作用。粳米多為藥房所不備，根據張錫純經驗，可以生山藥代替，亦能發揮和胃安中的作用。

3、 病案舉例

案1:王某，女， 52 歲，2009 年9 月12 日初診，患肺癌2 年余，目前伴多處骨轉移，住本院內科ICU 病房，形體消瘦，近1個月納呆，便秘，腹脹，喘憋明顯，終日端坐呼吸，口乾舌燥，極度痛苦，脈浮細無力，舌淡而瘦小，舌干無苔。辨證為肺胃陰傷，火逆上氣，遂予麥門冬湯原方。藥用: 麥冬60g，西洋參30g，大棗15g，生甘草15g，生山藥20g，生半夏15g，3 劑。患者服上方後喘憋明顯緩解，已能進食，體力明顯增加。繼續服用原方7 劑後轉普通病房。加減調治1月余出院。

案2:董某，女，63 歲，2009年12月19日初診，病史為肝門膽管癌切除術後4個月，腫瘤複發伴廣泛轉移，頑固性腹痛1 個月，腹痛連背，背不可仰，腹痛需注射杜冷丁鎮痛，大便不暢，胃痛，呃逆，攻沖作痛，無矢氣，少寐多夢，右脈弦細弱，左脈略大，舌質淡紅少津。證屬火逆上氣，予麥門冬湯合四逆散加味。藥用: 麥冬60g，西洋參30g，大棗15g，生甘草15g，生山藥20g，生半夏15g，五味子10g，枳實30g，白芍30g，柴胡30g，雞內金10g，火麻仁15g，桃仁15g，杏仁15g。7 劑。服前方2 劑後疼痛大減，已不必用杜冷丁，食慾大開，並已可從事日常家務，後用此方加減調治，病情穩定，隨訪2個月，病情無明顯進展。

4、 結語

麥門冬湯為治療肺胃陰傷，氣機上逆的良方，臨床可用於治療多種疾病，對於晚期腫瘤等病若辨證準確亦可發揮很好的療效。臨證運用此方應以病機為準，麥冬應用大量才能發揮應有療效。後世雖然在此基礎上加減變化出許多新方，但大多未充分重視麥冬的用量，故療效不及《金匱要略》原方。結合臨床實踐，靈活運用經方既可以不使良方埋沒，有能解決很多臨床疑難病症。

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