氯吡格雷在接受SVG PCI的ACS患者中的臨床獲益與強效P2Y12受體抑製劑相當

近日發表於「導管和心血管介入」（Catheter Cardiovasc Interv. 2018;1–7）雜誌的一項研究提示，在隱靜脈移植物（SVG）病變接受經皮冠狀動脈介入（PCI）治療的英國急性冠脈綜合征（ACS）患者中，大部分患者使用的 P2Y12 受體抑製劑為氯吡格雷，其次為替格瑞洛或普拉格雷。普拉格雷或替格瑞洛較氯吡格雷並沒有顯著降低患者 30 天死亡率、1 年死亡率、院內缺血或出血事件。

接受 SVG PCI 的患者其急性和長期靶血管失敗風險均較本體的冠脈 PCI 術後的患者更高1。強效血小板活性抑製劑在改善這方面的角色尚不清楚。目前為止，幾乎沒有資料證實在接受 SVG PCI 的 ACS 患者中使用強效 P2Y12 受體抑製劑可能獲益。

鑒於此，研究者通過分析英國心血管幹預學會（BCIS）PCI 資料庫，對新型抗血小板藥物普拉格雷或替格瑞洛在接受 SVG PCI 的 ACS 患者臨床結局中的作用進行了探索。

BCIS 資料庫對英國居民的 PCI 相關信息進行記錄，該數據收集工作由英國國家心血管結局研究所進行2-4。該研究作為一項回顧性分析，納入 2007~2014 年英格蘭和威爾士的接受 SVG PCI 並進行雙聯抗血小板治療（DAPT）的 ACS 患者。主要暴露變數是氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。結局變數為 30 天死亡率、1 年死亡率及院內主要心血管不良事件（MACE）[被定義為院內死亡、院內非 Q 波和 Q 波心肌梗死、再次心肌梗死、緊急冠狀動脈旁路移植術（CABG）和再次 PCI]。根據 P2Y12 受體抑製劑的使用種類對患者進行分組。通過多元邏輯回歸分析（MLR）和傾向得分匹配法（PSM）對基線不平衡因素進行校正。

研究結果顯示，共 8119 例接受 SVG PCI 的 ACS 患者納入分析，其中，接受氯吡格雷治療的患者（n=7401）顯著多於接受替格瑞洛（n=497）和普拉格雷（n=221）的患者。

未經校正的數據顯示，普拉格雷組 30 天死亡率和 1 年死亡率顯著高於其他兩組。院內 MACE 和大出血事件組間相似。考慮組間患者臨床特徵及組成因素方面的差異，進行多變數分析（MVA）。

MVA 顯示，替格瑞洛組較氯吡格雷組降低 30 天死亡率，無統計學差異；對更早期的死亡率和院內併發症也未出現顯著差異（表1）。

PSM 結果也顯示，不同抗血小板藥物治療的臨床結局沒有顯著差異。

表1 患者不良結局的比值比（OR）

說明：a 因為分組，該分析中患者的溶栓及華法林使用被忽略

研究結果提示，越來越多的人傾向於使用強效 P2Y12 受體抑製劑也許是由於 ACS 相關標誌性試驗的一些樂觀發現。

但事實上，在此之前沒有任何直接證據證明其在 SVG PCI 人群中效果更優或更差。該研究的 MVA 結果中，與氯吡格雷相比，強效 P2Y12 受體抑製劑在 SVG PCI 人群中的一系列重要臨床結局方面並未表現出差異。

原因可能有三：

第一，在 PCI 手術期間，SVG 病理生理學可能導致其順流而下的碎片組成成分與本體冠狀動脈粥樣硬化顯著不同，大部分此類碎片可能由泡沫細胞豐富的易碎斑塊參與構成。這可能是強效 P2Y12 受體抑製劑的效果無法被觀察到的原因之一。

第二，與氯吡格雷相比，替格瑞洛或普拉格雷的獲益也許真實存在，但未能從本研究中得到力證。

第三，強效 P2Y12 受體抑製劑的確能降低缺血性事件風險，但可能被後期的大出血事件這一不良反應所抵消。

總之，該英國真實世界研究顯示，新型、更強效的口服 P2Y12 抗血小板藥物與氯吡格雷相比，在接受 SVG PCI 的 ACS 患者中未能表現出 30 天死亡率、1 年死亡率、院內併發症方面的獲益。

相關文獻

1. Lee MS, Park S-J, Kandzari DE, Kirtane AJ, Fearon WF, Brilakis ES, Vermeersch P, Kim Y-H,Waksman R, Mehilli J, Mauri L, Stone GW. Saphenous vein graft intervention. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:831–843.

2. Hulme W, Sperrin M, Kontopantelis E, Ratib K, Ludman P, Sirker A, Kinnaird T, Curzen N, Kwok CS, De Belder M, Nolan J, Mamas MA. Increased radial access is not associated with worse femoral outcomes for percutaneous coronary intervention in the United Kingdom. Circ Cardiovasc Interv 2017;10:e004279.

3. Mamas MA, Nolan J, de Belder MA, Zaman A, Kinnaird T, Curzen N, Kwok CS, Buchan I, Ludman P, Kontopantelis E. Changes in arterial access site and association with mortality in the United Kingdom: observations from a national percutaneous coronary intervention database. Circulation 2016;133:1655–1667.

4. Ratib K, Mamas MA, Anderson SG, Bhatia G, Routledge H, De Belder M, Ludman PF, Fraser D, Nolan J. Access site practice and procedural outcomes in relation to clinical presentation in 439,947 patients undergoing percutaneous coronary intervention in the United Kingdom. JACC Cardiovasc Interv 2015;8:20–29.

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