葯神：現實主義外衣下的理想國

最新 07-08

2019

在現象級電影《我不是葯神》影響下，國家正式出台相關辦法，仿製葯的研發合法化。大量投資湧入仿葯市場，醫藥產業空前繁榮。

2020

我國藉助自身優勢彎道超車，成為世界醫療大國，曾對高價葯望而止步的患者群體再不需要望葯興嘆

2022

生物醫學變成高考最熱門專業，醫療人才蓬勃發展，但他們並沒有選擇加入罪惡的藥物研發公司。傳統藥物研發周期動輒十餘年，真正的白衣天使，應當選擇最有效率的方法救死扶傷。

2025

中印醫療旅遊風靡全球，從消費者到生產者的醫療產業改革宣告全面完成。傳統pharma產業成片倒閉，市面上已鮮見新葯。

2030

慢性粒細胞白血病成為了繼霍亂、天花，小兒麻痹之後又一個被人類根絕的疾病。

2031

《我不是葯神》取景地改造為人民英雄紀念館。

2035

阿爾茲海默症、胰腺癌在內的多種疾病二十年研究仍無突破，最後一批堅守陣地的幾十名科研盧瑟在經費斷裂的絕望中跳樓自殺

2040

五十歲的我被診斷出粒細胞白血病。我從容地點開淘寶，下單購買了兩個療程的國產仿葯。

2045

「五年過去了，我的身體恢復的不錯。」我在回憶錄里寫道。

「我是個幸運的人，出生在這個醫療產業無限發達的時代，從確診到下單買葯連兩分鐘都用不了。」

「老王可能就沒那麼幸運，老年痴呆的他三年前就已經叫不出孩子的名字了。」

「感謝上蒼。」

最近有一個電影似乎特別火，也把幾乎塵封的陸勇案重新推上了輿論的高潮，故事大家都知道了，2015年的春天，一紙《不予起訴說明書》給我們帶來一陣久違的暖意。

說實在話，作為半個業內人，看到這個判例的第一反應，不是為陸勇和患者感到高興，而是非常擔憂坊間的藥販子競相效仿，使得本已脆弱不堪的藥物市場更添一分魚龍混雜。

萬惡的資本家

同樣的格列衛，正版的兩萬，印度的五百，萬惡的資本家真的一點人性都沒有嗎？我們可以從一個藥物研發的流程說起。

以美國FDA的藥物審批流程為例，單個藥物從尋找靶點到三期臨床上市，需要超過10年時間，一切順利的話，大約花費10億美元。

為什麼要這麼久？

一個藥物的批准必須要經過嚴謹的論證和三輪甚至四輪臨床實驗，確保療效穩定，副作用有限。10年的周期大概只是一個中位數，部分長期慢性病的臨床實驗周期甚至更長。這麼長的臨床實驗周期真的必要嗎？可不可以藥物研發初期就先投產，讓市場和患者檢驗療效？

不妨換個角度去想，藥廠其實比我們更加希望儘早看到產品上市，節省成本不說還能迅速收穫利潤。但藥物起效是自然規律，人為地跳過關鍵的臨床實驗進程帶來可能是極大的風險。

Celldex公司的抗癌疫苗Rintega，諾華公司的急性心衰藥物Serelaxin，都在圓滿通過二期臨床進入三期之後，發現未能達到主要療效指標，不得不遭到腰斬。禮來開創性的精神分裂藥物Zyprexa Relprevve注射劑在三期臨床中才被發現部分患者注射後會產生昏迷和精神失常的風險，因此被FDA緊急叫停[1]。

如果這些藥物在二期結束就進入市場，「療效不顯著」已經算是幸運的結果了。

為什麼臨床實驗這麼貴？

首先是基數大，一個常見的二/三期臨床實驗，往往需要收集數以萬計的病人樣本，才能儘可能確保結果對所有患者都有意義；再者，對每個被試而言，其他配套診療費用往往都要由研發部門承擔，以保證同樣的對照條件。粗略算下來，$50,000 x 10,000個被試，這是一筆非常大的開支。

然而不僅如此，除了臨床實驗的成本之外，研發單位往往還要承擔極大的機會成本。

由於研發的種種不確定性，在所有已經通過一期臨床實驗的藥物申請里，平均只有十分之一不到的藥物可以最終通過審批。概率上來說，剛才我們所說的投入花費，後面還要再加一個零。

這個數字還只是單一藥物的研發成本，而事實上還有成百上千的藥物和疾病，等待著科研人員一點點去攻克。儘管治病救人是幾乎每個從業人員的內心理想，但逐利的資本是理性的。如果不是因為這場賭博的潛在回報，沒有人願意下注這樣的買賣。

阿爾茲海默症，俗稱老年痴呆，是困擾著全球老年群體和千萬家庭的高發病，在2017年，全球確診病例就已達5000萬人。早在20世紀末，人們就已經觀察到這種疾病可能大腦中的蛋白堆積有關(Masters CL et al., EMBO J. 1985)。幾十年的研究成果積攢到今天，凝聚成了幾家大公司的藥物臨床實驗。遺憾的是，由於初期效果普遍未達預期，今年年初，輝瑞諾華在內的多家醫藥巨頭宣布撤資Alzheimer藥物的研發，上百億的成本蒸發不說，全球5000萬患者幾乎從源頭上失去了治癒的希望。

就在今天，為數不多堅守在Alzheimer陣地的公司Biogen公布了藥物BAN2401最新的研究結論，擴大樣本後的臨床實驗顯示藥物有效，患者群體炸鍋，市場信心重燃，Biogen股票應聲大漲近20%。

如果不是他們的堅持，Alzheimer特效藥的開發還不知道要再推遲多長時間。我們應該去公司總部門口拉橫幅，高喊生命無價嗎？

草船借箭的智慧

印度之所以成為世界仿製葯中心，在於印度政府在1972年通過的新版專利法。該法律不再授予藥品以產品專利，僅對生產過程授予方法專利，同時大大縮短了專利的有效時間。也正因如此，越來越多的民眾大量前往印度接受醫療服務，進而催生了印度神奇的旅遊醫療市場。（credit: 智通財經田宇軒）

關於山寨，可以拍著胸脯說，我們的經驗可是一點也不少。國產山寨手機這個詞似乎最近不再經常出現在公眾的視野，但國產高仿晶元「龍芯」帶來的傷疤最近才剛被中興的判決狠狠撕開。中國做了三十年世界工廠，可是圓珠筆尖之殤猶在耳畔。

高仿產品給我們帶來了利潤，打開了市場，也給我們落後的技術競爭力和疲軟的研發創新披上了皇帝的外衣。如果同樣的故事放到醫藥領域，山寨藥物，真的是我們想要的嗎？

被譽為中國工廠代名詞的富士康，1974年創立，為世界代工四十年，我們卻還是做不出一台自主研發的iPhone。（圖源：新浪財經）

照搬進口葯的另一個重要的風險在於，仿製葯，抑或走私葯的藥效缺乏足夠的保障。在《我不是葯神》的輿論熱潮下，大批媒體鼓吹「仿製葯與原研葯藥效完全相同」的雞湯，是非常不負責任的。

由於製作工藝的不同，很多仿製葯仿製葯只是複製了原研葯主要成份的分子結構，而原研葯中其他成份的添加與仿製葯不同，因此仿製葯的有效性和安全性難以得到完全的保證。就算仿製葯與原研葯製作工藝上的差異不影響藥物本身的成分，簡單地引進海外藥物是否對我國患者群體依然有效？會不會產生新的副作用甚至致命的風險？

與山寨電子產品不同，藥品質量的水分會實打實作用在每一個患者身上。這些問題只有臨床實驗才能給出一個客觀的答案。

合理中的不合理

買不起也不能照搬，那是不是真的束手無策了？也不盡然。事實上，即使考慮藥物研發的高昂成本，現在葯企的定價，也有諸多不合理之處。

即使是應該以研發為核心的一線大廠，年度總支出中R&D一項也只能佔到15%，遠遠低於普遍的預期。以諾華的CAR-T癌症疫苗為例，藥品定價的思路非常值得玩味——假如該葯能夠讓患者的壽命延長5年，患者每多活一年的價值大約10萬，則二者相乘得到最終定價50萬美元。

整個定價過程完全沒有考慮藥品研發、管理運營的成本，而完全是對患者生命的壓榨，但這就是這場賭博中勝者全得的壟斷規則。成王敗寇，擁有核心技術才擁有真正的話語權。

Value-based care is health care that works smarter and better to help people live healthier lives. (credit: United Health Care)

社會存在什麼並不代表社會倡導什麼，事實上產業界也不斷朝著良性的方向進行努力。最近，一種新興的價值導向定價機制(value-based care)逐漸浮現在市場面前。與傳統的葯企壟斷定價不同，在這種新的機制下，保險公司將按照患者個人的最終療效對藥廠給予差異性支付。這一定程度上迫使後者就不得不全力確保藥物的效果，也給市場引入了良性競爭的機制，最終受益最大的是鏈條末端的患者。

回國頭來再看這張圖，這個道岔扳與不扳，還是一個那麼簡單的選擇嗎？