Adamasco Cupisti教授漫談腎病營養治療

導語：提高醫療團隊對酮酸治療的認知水平，同時大力推行酮酸治療的患者教育，是現階段CKD患者管理的重點。

來源：梅斯醫學

國際腎臟營養與代謝學會（ISRNM）是最重要的腎臟科學組織，致力於腎臟疾病的營養和新陳代謝的研究與教育。ISRNM通過每年兩次的多學科國際大會、腎臟營養學報和科學聲明將科學家、公共衛生官員、執業醫師和營養師緊密聯繫在一起，以第一時間分享腎病領域的最新臨床和科學信息。2018年6月26日至30日，第19屆國際腎臟營養與代謝學會大會（ICRNM）在義大利熱那亞舉行，在此，我們將第一時間為您翔實介紹會議上提出的最新觀點與最新進展。

專家簡介

Adamasco Cupisti，義大利比薩大學研究員、副教授、醫學主任，義大利著名腎病學家。截止目前，共發表英語文章130篇，其中42篇為第一作者；義大利語文章85篇，其中28篇為第一作者。義大利腎臟病協會成員、歐洲透析和移植協會（EDTA）成員、國際腎臟營養和代謝協會成員、慢性腎臟病營養治療國際顧問委員會成員。

CKD的威脅

慢性腎病（chronic kidney disease，CKD）已經成為威脅全世界公共健康的主要疾病，CKD不僅發病率高、致死率高，而且可以引起心、腦等多器官損害。發達國家的CKD發病率為6.5-16%，中國的CKD發病率為10.8%。CKD是由各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損害病史大於3個月）的臨床統稱。

他山之石

義大利CKD患者的營養治療與地中海飲食

諸多研究已經表明營養治療能夠保護腎功能並且能夠延遲透析的需要。營養治療中具有代表性的策略便是低蛋白飲食（LPD）及補充酮酸的極低蛋白質飲食（SVLPD，即酮酸治療）。大量臨床研究表明，LPD及酮酸治療不僅能減少蛋白質分解代謝物的生成和蓄積，減少CKD患者的蛋白尿水平，而且能通過降低腎小球的高灌注及高濾過來保護腎功能，進而減輕殘餘腎單位高負荷的工作狀態。同樣，地中海飲食也是一種典型的營養治療策略，地中海飲食泛指希臘、法國和義大利等處於地中海沿岸各國以蔬菜水果、魚類、五穀雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風格。研究發現地中海飲食的每日蛋白質攝入量為0.8g / Kg /天，至少在CKD的早期階段發揮了有利作用；LPD（0.6g / kg /天）方案，包括純素飲食和極低蛋白質飲食（VLPD）（0.3-0.4g / Kg /天），在補充必需氨基酸和酮酸（KA）的情況下，對於4-5期CKD患者非常有利[1]。

除了蛋白質攝入量，鈉與磷的攝入量同樣顯著影響著CKD患者。為此該項研究還總結出了「磷金字塔」的概念，有利於CKD患者的磷酸鹽控制。「磷金字塔」代表了一種簡單、實用的工具，總結了減少磷負荷的要點。「磷金字塔」目前已經成為義大利健康專業人士和患者的指南，同時它也可以適應不同的國家和地區的飲食習慣[1]。

在義大利的許多地區，麵包是鹽的重要來源，研究人員建議CKD患者食用含鹽量低（鹽含量：0.18克/ 100克）的「托斯卡納麵包」。番茄醬也是一種鹽的重要來源，研究人員建議CKD患者將新鮮西紅柿或西紅柿罐頭（鹽含量：0.02克/ 100克）作為首選。然而，鹽攝入量的降低是循序漸進完成的，需要醫師的合理指導及患者的積極配合[1]。當然這些飲食是否適用於中國患者，仍有待進一步研究。

慢性腎功能不全患者的營養治療

一項對照研究探究了不同的營養治療策略對3b期至5期CKD患者（非透析）的影響，研究共招募了823例患者，305名患者（年齡70±12歲）接受營養治療；518名患者（年齡73±13歲）未接受任何飲食治療（對照組）。在營養治療組中，在注意每位患者的飲食習慣的情況下，降低鈉、磷酸鹽和蛋白質的攝入量。營養治療組中，4-5期CKD患者中LPD和補充有酮酸的VLPD佔據主導地位[2]。

結果顯示，營養治療組中的磷酸鹽和BUN（血尿素氮）水平顯著低於對照組，特別是4-5期CKD患者。在5期CKD患者中，營養治療組中高磷血症的患病率顯著低於對照組（分別為13.3％和53.3％，p [2]。

透析患者的營養治療

血液透析的開始經常導致殘餘腎功能（RRF）的快速喪失，包括尿量減少。保持更長時間的RRF與更好的治療結局和更高的存活率緊密相關。目前的指南在很大程度上忽視了血液透析患者的營養治療的潛在作用。研究表明，「聯合飲食透析計劃」（CDDP）（患者在透析期間採用LPD及補充酮酸的VLPD營養治療策略）組中患者的生存數據顯著優於MHD（每周三次血液透析）組中的患者數據[3]。

結果顯示，相比於每周兩次及三次血液透析組，CDDP組患者的血管通路壓力較低、RKF保留時間延長、患者經濟負擔顯著減輕[3]。

總結展望

對於CKD患者 , 由於蛋白質攝入的個體差異及病情 、藥物使用和營養狀況的不同 , 個體化營養治療方案是亟需的，目前縱觀中國現狀，服務於腎病患者營養治療的專業營養師較為缺乏，營養師教育、考核及社會認同也亟待提高。酮酸治療優勢明顯，但在中國，醫生對於酮酸治療的認識不夠，患者依從性較為不足，因此提高醫療團隊對酮酸治療的認知水平，同時大力推行酮酸治療的患者教育，是現階段CKD患者管理的重點。

參考文獻

[1] D』Alessandro, Claudia, et al. "「Dietaly」: practical issues for the nutritional management of CKD patients in Italy." BMC nephrology 17.1 (2016): 102.

[2] Cupisti, Adamasco, et al. "Nutritional support in the tertiary care of patients affected by chronic renal insufficiency: report of a step-wise, personalized, pragmatic approach." BMC nephrology 17.1 (2016): 124.

[3] Bolasco, Piergiorgio, et al. "Dietary management of incremental transition to dialysis therapy: once-weekly hemodialysis combined with low-protein diet." Journal of Renal Nutrition 26.6 (2016): 352-359.

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