「周末推薦」家長擔心檢查讓孩子受苦，醫生該怎麼辦？
致讀者
對於醫生而言，有時最難的不是技術，而往往是醫學之外的問題。譬如，如何與患者溝通，如何進行臨床決策，如何應對道德兩難？這些大多可歸為醫學倫理問題。我們的「臨床倫理案例評析」欄目將致力於幫助廣大醫務工作者提升倫理素養，增強解決問題的能力。也歡迎廣大網友參與到專欄的案例分享和倫理討論中來，踴躍給我們留言。
——編者
案例描述
近日，某兒童醫院接收了一個患重症肺炎的孩子。患兒主要表現為發熱、咳嗽，胸部CT提示肺部病變十分廣泛。主管醫師根據以往的臨床經驗判定，患兒最好行纖維支氣管鏡檢查及灌洗治療。具體而言，就是用一根帶有鏡頭及負壓吸引器的細管子從鼻腔經咽喉部進入支氣管內，類似於胃鏡的操作，鏡頭可以查看支氣管內的病變，然後注入生理鹽水稀釋痰液，再通過負壓吸引將上述灌洗液抽吸出來。這樣的醫學干預措施既可以送去檢驗，又可以清除肺部壅塞的痰液，集檢查與治療於一體，較為便捷、有效。不過，缺點也是顯而易見，向肺內注水，患兒感覺就像嗆水，肯定不好受。
主管醫師向患兒家長詳細介紹了行纖維支氣管鏡檢查及灌洗治療的必要性，以及存在的不適和風險。患兒的父母均30多歲，都受過良好的高等教育，表示聽明白了醫生的講解，但在是否接受纖維支氣管鏡檢查問題上，母親顯得很猶豫，父親沒有表態。可以看出，父母既希望自己的孩子早日得到正確診斷和治療，但又十分疼愛自己的孩子，不忍心讓他遭罪。這位主管醫師體會到了這對夫婦的為難之處，一再保證所用的鎮靜藥物不會讓孩子記得這次不愉快的體驗。即便這樣，患兒的母親仍是憂心忡忡，並坦率地表達了自己的看法：「就算不記得，但我兒子還是要承受痛苦啊。醫生，您說能不能只是給孩子霧化，用抗生素及勤拍背把孩子這個肺炎治好啊？」
主管醫師聽完很有感觸，雖然從醫生的角度來看，給孩子做纖支鏡的檢查是符合孩子最大利益的，可是每一個孩子都是家長的心頭肉，家長更希望孩子有一個舒適的就醫體驗。這種愛子之心是不應該被現代醫學所忽略的。主管醫師想了想，對家長說：「你說的方法不是不可以，但是病情遷延下去，對孩子也不是件好事。這樣吧，做檢查也不是緊著這幾天，可以按照你說的方法試一試。如果孩子體溫控制得好，我們就按你的方法來；如果孩子病情沒有好轉，就按我說的方法試一試。怎麼樣？」患兒的父母欣然同意了。
最後，孩子因發熱持續，家長採納了醫生的意見進行了纖支鏡檢查。過了兩天，孩子病情好轉出院。
倫理
評論
臨床決策是醫生在診療工作必不可少的環節：患者有病就醫，醫生根據診斷結果、臨床操作規範和行醫經驗，制定診療方案。傳統的臨床決策過程中，醫生是主導方。隨著患者權利主張的提出，患者在臨床決策中扮演著不可或缺的角色。由此形成臨床決策的三種模式：醫生主導型、醫患平等型、患者主導型。
由於患者相關醫學知識有限，臨床醫師通常會憑藉豐富的專業知識、臨床操作經驗以及病人病情特點來制定診療方案。出於尊重患者自主性的考慮，醫師需要在充分的告知的基礎上，讓患者及家屬自願選擇。鑒於此，我們提出醫患「共享決策」（又稱「共同決策」）。作為一種新穎的臨床決策方式，醫患「共享決策」包含了兩層含義：第一，醫療信息在醫患雙方雙向流動、充分共享。醫生要充分告知患者診療方案、風險和注意事項，並了解患者的經濟狀況、健康觀念等相關信息，患者也要告訴醫生自己對疾病及療法的意願、選擇偏好等。第二，醫患雙方平等參與診療方案的討論和選擇。醫生和患者都要充分比較各種備選診療方案的結局，患者合理的選擇偏好和價值取嚮應納入到臨床決策之中，最終尋找適合患者的個體化治療方案。
在本案中，醫生主導的診療模式受到了患兒家屬的質疑。在醫患共享決策理念影響下，主管醫師從最初的「行纖支鏡檢查」改變為「先進行基礎治療看看情況再行纖支鏡檢查」。在醫患關係相對緊張的今天，難能可貴的是：主管醫師理解家長的舐犢情深，正視患兒母親提出的有合理性的替代性治療方案；同時，家長也理解醫生是為了孩子好，願意相信醫生。這就構成了醫患共享決策的前提，醫患之間積極溝通、彼此信任、密切配合，從而讓患兒得到了有效的治療。
（作者為北京協和醫學院人文學院教授）
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