「葯神」能奈何天價葯嗎？
「葯神」能奈何天價葯嗎？
電影后的思考
作者：鄧鉑鋆，本文轉載自「新潮沉思錄」
近日，大家的朋友圈都被演員徐崢的新作《我不是葯神》（以下簡稱「葯神」）刷屏。片講述了一個唯利是圖的小人物，通過走私印度仿製的廉價抗腫瘤藥物「格列寧」，走進了一批白血病患者的生活，最終獲得人生升華的故事。
《葯神》取材真實。熟悉醫療行業的人都能猜到影片的原型是瑞士諾華公司與格列衛，徐崢在片中飾演角色「程勇」的名子與2014年因「代購印度抗癌藥」被檢方起訴的真實案件涉案人僅一字之差。《葯神》的核心矛盾在於企業的專利財產權與患者生存權之間的衝突，印度仿製格列衛的售價僅為該葯在華售價的百分之一，這是中國患者購買走私印度格列衛的根源。
然而，更令人震驚的是，格列衛在華售價幾乎是世界之冠。據幾年前的媒體調查，諾華生產的格列衛在中國內地每盒的售價約為22000元，而在中國香港售價每盒合人民幣17000-19000元。該葯在美國售價約合人民幣13600元/盒；澳大利亞的售價每盒約合人民幣10616元；日本的售價約合16440元人民幣；韓國的售價為9720元——韓國相關團體還請願要求廠商至少降價三分之一。
專利，醫藥流通暗箱的「擋箭牌」
研發支出是跨國公司維護原研藥物高定價的慣用手段，然而「救命葯」在不同國家之間懸殊的定價卻在向我們揭示，決定原研藥物高價的因素遠不止「研發成本」這麼簡單。我們都熟悉醫藥企業的一個邏輯：「為什麼新葯如此昂貴？其實你支付的是第二粒藥物的價格，第一粒藥物花了幾十億美元呢！」縱觀近年全球主要跨國葯企近年研發支出，每個新葯都動輒投入幾十億美元甚至更多。「假如我們不尊重葯企的知識產權，今後就不會有人繼續研發新葯」，研發成本往往成為了葯企制定高昂葯價的邏輯起點，專利權和新藥專利保護期限就是葯企維護這一邏輯的利劍。各家葯企延長專利保護期的努力更可謂「八仙過海、各顯神通」。
福布斯公布的全球主要跨國葯企近年研發支出
然而，藥品研發支出並不是跨國醫藥巨頭的主要成本。以美國知名醫藥公司輝瑞公司為例，輝瑞2016年主要支出占收入的比例為：原材料和藥物製作佔23.3%，銷售和管理佔28.1%，研發佔14.9%，折舊佔7.7%。所以，動輒拋出巨額研發開支來支持原研藥物高價格，維護企業的專利保護期是片面的。
同樣的藥物，在美國和中國都受專利保護，但是美國比中國便宜接近一半，這反映了中國藥品的虛高定價。跨國公司一面利用「原研葯」的身份自行定價，憑藉專利保護期「一支獨大」，又利用我國醫藥購銷體系冗雜的中間流通環節推高流通成本，藉機輸送利益，維護自身的地位。這是我國醫藥行業許多企業的特長，你外企有「原研葯」的發明專利確保地位，我也有我的准入許可確保字面意義上的「專利」。很不幸，醫藥行業已經形成了龐大的既得利益集團，削藩是一個漫長的過程。
市場之外的破局努力
跨國醫藥公司對於藥物的定價策略非常複雜，超出旁觀者的理解。各國的藥物定價要考慮市場份額，兼顧該國居民的承受能力，又要避免市場間串貨影響公司利益最大化。根據公司的市場戰略與公關目標，一些藥物放棄專利，一些藥物堅持高價，一些藥物有條件的降價，一些藥物採取嚴防外流的方式捐贈或是售贈結合……假如我們遵照「專利」和「研發成本」的邏輯，跨國葯企可謂仁至義盡。以諾華公司為例，公司採取醫生為病人申請、藥品流向受控的藥品捐贈手段，努力洗脫「為富不仁」的形象。諾華公司為世界衛生組織捐贈了大量瘧疾特效藥青蒿素，每年斥資上億美元。
各家跨國醫藥公司在市場經濟的道義上無懈可擊，但是在市場規則之外，以政府關係為首的公共關係和市場份額也是企業考慮的重要因素。擅長延長藥品專利保護期限的跨國葯企葛蘭素史克（GSK），在與我國政府進行藥品專利權談判的過程中，一直強調研發成本。我國政府曾寄希望GKS放棄旗下乙肝特效藥的專利，以便生產廉價的仿製藥物救治我國上億人規模的乙肝患者。為了改善社會形象，GSK駐華營銷人員腐敗案件曝光兩年後，GSK大幅下調中國市場銷量最大的三款乙肝藥物，每款產品均降價30%。
此後，國家藥品價格談判中， GSK頗具思想覺悟的帶頭把旗下產品乙肝特效藥替諾福韋酯降價67%。當然，在談判中，葯企以降價換取的不僅僅是「仁義」，還有入選醫保目錄的機會。憑藉醫保目錄，這些藥物可以在專利失效之前獲得更大的市場份額。就像一些葯企為癌症病人「捐贈」昂貴的靶向藥物，需要病人先行購買若干療程的藥物，而不少病人在用到免費葯之前已經產生耐葯了。「買的沒有賣的精」，企業的「仁義」也是博弈。
仿製葯：打鐵還需自身硬
根據WTO規則和我國國內法，我國政府有權以公共利益為由頒發藥品專利實施強制許可，從企業那裡「充公」藥物的專利權。在WTO歷史上，巴西、南非、泰國、印度尼西亞等國曾分別對治療艾滋病等傳染病的二線藥物實施過強制許可。 除了印度大肆仿製格列衛，泰國曾提出強制許可格列衛的生產。諾華公司擔心泰國開放仿製會讓藥物的生產技術外泄並帶來藥品走私，主動提出為泰國醫保病人供應藥物，讓泰國政府打消了下達強制許可命令了念頭。出於各種考慮，儘管有法可依，我國政府尚未對昂貴的專利藥物實施強制許可。
政府之所以沒這樣做，重要的原因之一，可能跟一些內企的表現有關。從技術上，一些企業可以仿製出國外的醫藥、器械產品。然而在現行的醫藥定價、流通體制下，仿製產品居然可以賣的比洋貨還貴。「投資不過XX關」的某區域某省份，公立醫院「陽光採購」中標的內企把外企整套賣的骨科鋼板器械拆成一件件的分著賣，湊齊一整套國貨的價錢比進口貨還貴……很多事情要想辦好，必須有強有力的國家意志。
另一方面則考慮到企業的研發能力。很多時候，原研葯企業在專利保護期到期前夕，會把專利出售給有意仿製的競爭對手。藥品生產涉及的配方、工藝等，即便是畫好靶子的仿製也費盡周章，競爭對手往往樂得「造不如買」。至於《葯神》中提到的印度仿製葯，其實仿製效果也沒有影片中描述的那麼「神」。即便開放了專利原研葯的仿製，未必會起到大家預想的效果。
重疾救治還須醫保
在政府價格談判、內企仿製之外，還有一個手段可以讓患者得到更便宜的藥品，這就是第三者支付手段——醫保。當前，由於醫學進步飛速，我國醫保目錄項目難免存在滯後性。及時更替醫保目錄的內容，可以在確保醫保資金運營平衡的前提下讓諸如格列衛之類的新葯納入醫保。
我國的醫保目錄中，保留著醫學發展的痕迹。一些藥品在產品升級換代中落伍，成為了醫患雙方眼中的雞肋。更由於歷史遺留問題，過去一段時間裡，各種「灌水葯」、「改名葯」的審批混亂仍然遺禍至今。醫保目錄存在著一些使用說明書上羅列的適應症極廣的「神葯」。這些藥物有的只有安全性這一個優點，有的甚至連安全性都有待驗證，確切的療效很模糊，還是腐敗問題的高發區。舉個例子……中國的例子想不起來了，換個日本的例子：
漫畫《Say Hello to Black Jack》論「神葯」，日·佐藤秀峰 著
在我國市場上，存在只在發明地和中國上市的藥物。更有甚者，這類舶來品神葯的中國市場甚至佔了全球銷量的一半至80%。除此之外，誇大輔助用藥療效、濫用輔助用藥也是吞噬醫保資金的黑洞。把「神葯」踢出醫保目錄，嚴格限制輔助葯的醫保報銷適用範圍，可以省出足夠的錢把格列衛之類療效明確的新葯納入醫保。
關於格列衛的社會熱點由來已久，是我們社會各類隱疾的集中表現。與其只針對走私印度仿製葯一事，在道德和法律的層面上反覆爭論企業的財產權與公民的生存權孰輕孰重，不如把關注點放到真正能解決問題的層面。祝願《我不是葯神》取得優異的票房表現，讓圍繞著格列衛的紛爭與困惑被更多人所知。讓全社會的關注聚集足夠的智慧和勇氣，帶來理想中的改變。
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