服用阿司匹林抗血栓，如何避免消化道出血？

導讀

阿司匹林是一種歷史悠久的解熱鎮痛葯，誕生於1899年3月6日。它具有解熱鎮痛作用外、還具有抗炎抗風濕作用，早期用於治療感冒發熱、頭痛、牙痛、關節痛、風濕病等，而現在多用於預防和治療動脈粥樣硬化性心腦血管疾病。但是往往會造成消化道出血等不良反應，今天咱們就聊聊這個抗栓神葯。

圖1 早期的阿司匹林廣告

一、阿司匹林的抗血栓作用

阿司匹林是最早被應用於抗栓治療的抗血小板藥物，具有抗血小板聚集作用，已經被確立為治療急性心肌梗死、不穩定心絞痛及心肌梗死二期預防的經典用藥。

近年來儘管新型抗血小板藥物不斷湧現，但阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病防治中的基礎地位仍無法動搖。

大家都知道，由於動脈粥樣硬化斑塊破裂，或者某種原因如植入心臟支架、塔橋、消融手術造成的血管內皮的輕微損傷，都會引起血小板聚集和膠原蛋白交聯，形成血栓堵塞血管，引發冠心病、心梗、腦中風等動脈粥樣硬化性疾病。阿司匹林通過抑制血小板生成 TXA2，抑制血小板的凝聚，從而抑制動脈粥樣硬化的進展。

圖2 阿司匹林的作用機理

二、阿司匹林導致的消化道不良反應

消化道損傷是阿司匹林最常見的不良反應，口服阿司匹林對消化道黏膜有直接剌激作用，可引起上腹部不適、消化不良、厭食、胃痛、噁心、嘔吐等癥狀。長期服用時可引起糜爛性胃炎、潰瘍或消化道出血、穿孔。

出血癥狀包括：嘔出鮮紅血（上消化道出血）、嘔血呈暗紅色（上消化道出血減緩或停止）以及黑便等。出現這些癥狀應立即就醫。

圖3 阿司匹林導致消化道損傷的機制

三、如何預防消化道出血？

長期應用小劑量阿司匹林進行二級預防，可以顯著降低心肌梗死、腦卒中以及心臟性死亡與全因死亡率。但長期服可導致消化道出血風險增加，因此，如何預防消化道出血應引起人們的重視。

1、避免與其他抗血栓葯或致消化性潰瘍葯合用。

阿司匹林應避免與以下藥物合用，以降低消化道出血的風險。

布洛芬等非甾體抗炎葯（NSAIDS）；

華法林等抗凝葯；

氯吡格雷（波立維）等抗血小板藥物；

糖皮質激素；

維生素B1（維生素 B1 可促進阿司匹林分解）。

在臨床上經常遇到因冠心病做過支架的患者需長期服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板藥物治療，此時應評估患者胃腸道出血風險，必要時可將藥物劑量調整到最低有效劑量並採取預防性服用抑酸藥物措施。

2、預防性服用抑酸藥物。

為預防阿司匹林所致的胃腸出血併發症，可預防性服用抑酸藥物如質子泵抑製劑與或 H2 受體拮抗劑（即拉唑類及替丁類抑酸葯），質子泵抑製劑是預防阿司匹林相關消化道損傷首選的藥物，療效優於 H2 受體拮抗劑?後者對不能使用質子泵抑製劑的患者可考慮應用?

3、選用合適的阿司匹林劑型。

目前在臨床上對長期服用低劑量阿司匹林預防缺血性心腦血管病，均應用腸溶衣型或緩釋型阿司匹林，這樣可減低對胃粘膜的局部直接損傷作用。

4、使用「最佳」劑量。

有充分的證據顯示，阿司匹林較低劑量 (75~325 mg/d) 與較高劑量 (500~1500 mg/d) 相比，抗栓效果相似，但是較少引起副作用?因此，阿司匹林 75~150 mg/d 的劑量用於動脈粥樣硬化性心血管疾病長期預防符合「療效最大，毒性最小」的原則。

5、篩查與根除幽門螺桿菌。

幽門螺桿菌感染是消化道出血的獨立危險因素，根除幽門螺桿菌可降低潰瘍和出血的複發?建議在長期抗血小板治療前檢測幽門螺桿菌，陽性者應根除?

6、評估監測老年人胃黏膜。

老年人胃粘膜對損害因素的適應能力減退更易引起胃粘膜損傷，尤應加強評估和監測。

7、重視服藥者的病史。

對過去有消化道潰瘍或出血史者，尤其是過去服用非甾體抗炎葯或阿司匹林時曾發生過類似病史者，這些患者屬服用阿司匹林易發生消化道出血的高危人，應慎用和禁用。

8、服藥前和服藥期間進行檢查。

在用藥前最好先查血，如紅細胞、血小板、出凝血時間，期間如患者有上腹不適，應及時檢查，或停葯。

四、專家建議

1、阿司匹林腸溶片應空腹服用。

阿司匹林腸溶片外有一層耐酸的包衣，能保護它通過胃內酸性環境不被溶解，空腹服用時可縮短胃內停留時間，快速到達小腸鹼性環境緩慢釋放吸收，以減少胃腸道不良反應。

2、定期隨訪與監測定期隨訪與監測。

尤其在用藥最初 12 個月內，重點是有高危因素的患者?每 1~3 個月定期檢查糞便潛血及血常規，如出現上腹不適、血便、黑便或身體其它部位出血，請及時就診；

3、告知病史。

有胃十二指腸潰瘍史、幽門螺桿菌感染的患者需告知醫生。

4、避免飲酒。

乙醇可加劇阿司匹林對胃黏膜的損害作用，患者應避免飲酒。

五、抗血小板藥物消化道損傷的處理

（1）發生消化道損傷後是否停用抗血小板藥物需權衡患者的血栓和出血風險；

（2）對於阿司匹林導致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林，建議阿司匹林聯合PPI；

（3）發生潰瘍、出血的患者，應積極給予抑酸葯和胃黏膜保護劑，首選PPI，並根除Hp，必要時輸血。

六、抗血小板藥物消化道損傷的

內鏡治療及長期隨訪

評估心血管疾病及消化道出血的風險，權衡利弊，進行內鏡下檢查或治療。

對於長期應用抗血小板藥物的患者，臨床醫生和患者均需注意監測消化道損傷的發生，注意有無黑便，定期行便潛血及血常規檢查。

總結

1．阿司匹林是心腦血管疾病患者長期抗血栓治療的基石，包括一級預防和二級預防。阿司匹林導致的致命性消化道損傷的比例很低，平均每5000例接受阿司匹林治療的患者中出現1例嘔血，而阿司匹林每治療1000例患者每年減少19例嚴重心腦血管事件。因此，對於有適應證的患者應堅持長期抗血小板治療，同時採取適當措施避免和減少消化道損傷發生。同時，對消化道損傷高風險的人群注意評估是否有必要服阿司匹林進行一級預防。

2．阿司匹林長期使用的最佳劑量為75～100 mg/d，小劑量阿司匹林也可導致消化道損傷，不同劑型阿司匹林引起消化性潰瘍及消化道出血的危險無明顯差異。

3．ADP受體拮抗劑（如氯吡格雷）可加重消化道損傷。

4．消化道出血的高危人群：≥65歲、消化道潰瘍或出血病史、合併Hp感染、聯合抗血小板治療或抗凝治療、聯合使用NSAIDs、糖皮質激素類藥物治療的患者。

5．對於長期服用抗血小板藥物的高危人群應篩查並根除幽門螺旋桿菌（Hp），可聯合應用PPI或H2RA進行防治，首選PPI。

6．發生消化道損傷後是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風險。出血穩定後儘早恢復抗血小板治療。

7．對於阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，推薦阿司匹林聯合PPI治療。

8．服用氯吡格雷的患者需聯合使用PPI時，盡量避免使用奧美拉唑及埃索美拉唑。

9．雙聯抗血小板治療時，如需合用PPI，建議連續使用不超過6個月，此後可換用H2RA或間斷使用PPI。

10．臨床醫生和患者均需注意監測長期服用抗血小板藥物治療時的消化道損傷，注意有無黑便，定期行糞便潛血及血常規檢查。

參考文獻：

[1] 阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識（2016）中華醫學會老年醫學分會.

[2] 抗栓治療消化道損傷防治中國專家建議（2016·北京）.

作者：陳楚雄 邱凱鋒 伍俊妍

來源：胃腸病

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