間歇性跛行與曲直湯

2018年3月10日嚴先生陪父親複診，他父親已82歲高齡，既往因急性左心衰在我處住院，還罹患肺癌、高血壓病、痛風等慢性病，出院後我給他服用真武湯加減治療至今，近半年來病情平穩，活動耐量提高，生活可以自理。今日他帶母親一同過來求診，他告訴我母親一向身體健碩，沒有高血壓、糖尿病、心臟病，唯獨有個小病折磨她，導致她生活質量下降，就是活動五六十米後出現右下肢腓腸肌部位疼痛難忍，需停下休息後再行走，行走後又疼痛，這在醫學上稱為間歇性跛行，病史已達數年之久，沒有腰痛、膝關節痛、麻木感，無浮腫，曾反覆行針灸、浮針、針刀等理療治療，病情無好轉，診脈雙側弦細，舌淡，苔白，舌下絡脈迂曲。問我是否能解決此雜症，我擬方如下：

當歸20g 丹參30g 炙乳香8g 沒藥8g

山茱萸40g 知母15g 白芍30g 炙甘草6g，服藥後7天，癥狀明顯緩解，再服用1周，癥狀居然消失，經隨訪至今未見複發。

間歇性跛行常發生在腓腸肌部位，也可發生在大腿、臀部肌群、足跟部等。足跟部疼痛多於骨刺、跟腱炎、跟腱滑囊炎、足底筋膜炎等，骨刺治療重在補腎活血通絡，跟腱炎要鬆弛腓腸肌，滑囊炎要化痰去飲，筋膜炎要理氣化痰活血。間歇跛行發生在腓腸肌、臀肌常與下肢缺血病變相關，老年人多見，最常見的為下肢動脈硬化閉塞症，大腿、臀部的跛行常提示近心端（如主髂動脈、髂內、股深動脈病變）血管病變。下肢深靜脈血栓形成也可以出現間歇性跛行，但休息後疼痛緩解慢，多有全下肢疼痛、水腫表現，抬高下肢可緩解癥狀，靜脈性跛行常需要補氣活血利水。腰椎椎管狹窄症主要發生在 50歲以後 ,典型表現為神經源性間歇性跛行，通常在站立、腰伸直以及行走時出現,休息或腰屈曲時緩解，當按神經病理性疼痛治療方法治療。腓腸肌部位疼痛還有筋膜炎，但一般不會出現跛行癥狀。

動脈性跛行我常用張錫純曲直湯治療，原方組成為山茱萸、知母、乳香、沒藥、當歸、丹參，主治肝虛腿疼，左部脈微弱。張氏補充，此方服藥數劑後，左脈仍不起者，可加續斷，或再加黃芪以助氣分，覺涼者，可減知母。此方由活絡效靈丹加山茱萸、知母組成，活絡效靈丹改善血管供血作用強，具有較強的抗炎鎮痛作用。山茱萸有擴張外周血管、抗血小板聚集、降低血脂等作用，同時它能增強體力，增加肌肉對缺血缺氧的耐受性。我又曾用此方加用黃芪治療數例臀部跛行亦有改善癥狀的作用。總之此方改善癥狀是有效果的，但是否能改善血管狹窄、栓塞，難以確定。我認為中醫辨病論治、辯證論治均重要，古人云一病必有一主方，大意如此。辨病論治，先確定主方、主葯，再根據患者癥狀、體征、體質寒熱虛實等狀況行辯證加減藥物是合理的，如出現下肢缺血性潰瘍、壞疽相對難治，一般需合用四妙勇安湯，再加利濕藥物。曾治療一例下肢動脈硬化多處潰瘍、腳趾壞疽患者，已行血管內支架手術，但術後仍疼痛明顯，用此法中藥配合西藥治療潰瘍面、壞疽均痊癒。

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