徐勇：治療師如何面對來訪者的「攻擊」

心理治療是非常艱苦的過程，對治療師有很大的挑戰。真正的精神動力學治療是充滿情感的過程，有很多負面情感，也有很多積極情感。來訪者對治療師有信任、喜歡和愛，也有焦慮、不信任、憤怒、攻擊和貶低，治療師要承受這部分，在來訪者的貶低和攻擊下生存下來，然後才可能幫助來訪者。

溫尼科特說過，只有當照料者（母親）能夠在嬰兒的攻擊面前活下來時，嬰兒才能發展，做出自體和客體的區分。如果照料者在嬰兒面前被消滅，嬰兒就沒辦法區分幻想和現實之間客體的差別，就沒辦法達到整合。

團體分析（又稱分析性團體治療）的創始人叫福克斯（S.H.Foulks），他把這樣的體驗叫做 ego training in action，翻譯過來就是「實戰中的自我訓練」。相比個別治療，團體分析有更多這種訓練。個別治療有匹配的問題，治療師跟來訪者會有不同的性格和風格，這種匹配可能會導致來訪者很難在某些治療師面前真正呈現負面客體。

團體治療不同，團體治療里有六到十個人，總會有一個人適合你（總有一款適合你，也可以說總有一款不適合你），所以你很容易重現過去的關係。團體治療中的組員不像治療師接受很多訓練，他們會直接作出反應，所以組員之間的關係很真實。

團體治療的前提是有安全的治療關係，這種關係等同於凝聚力，組員感到自己被接納、安全並且不被評判，這些基本條件滿足後，組員才會在團體中進行探索，獲得矯正性情緒體驗，或者「實戰中的自我訓練」。

認知行為治療也是這樣，很多人對治療本身有一些誤解，因為治療的名稱而過分關注認知和行為。認知和行為是認知行為治療中兩個核心的干預領域，認知的干預有對認知的重構和矯正，行為的干預有暴露治療、行為激活和技能訓練等。

在認知行為治療裡面，我嘗試把行為治療和精神動力學聯繫起來。認知領域的工作包括領悟，來訪者的很多負性想法都跟來訪者消極痛苦的情緒有關，我們要經常去識別來訪者有哪些認知歪曲和功能失調的信念，以及這些信念如何決定和影響了來訪者痛苦的病理性情緒。

事實上，早期的認知治療忽略了體驗在認知行為中的作用，現在，認知行為治療師也越來越認識到行為干預的價值。到目前為止，治療強迫症最主要、最有效的方法是ERP療法：暴露與反應阻斷療法。

認知行為治療中的行為干預部分，就是體驗部分。在心理治療的有效性上，認知行為治療是被最多也是最充分的研究證據證明的療法，儘管認知行為治療給人的感覺比較容易操作，但現實中不是這樣。

在心理治療領域，有一種說法叫做治療師的漂移（therapist drift）。有些治療師學過很多心理治療方法，每當碰到困難的時候，就會偏離自己原來的治療取向。比如，精神動力學治療師如果碰到複雜困難的案例，就會變得偏認知行為取向，會給來訪者提供建議和干預；而認知行為治療師遇到困難則會變得偏動力學取向，這樣的偏離影響治療效果，出現這種情況的原因，是他們不清楚在治療中起效的核心是什麼。

例如，在認知行為治療中，我們常常遇到不做家庭作業的來訪者。來訪者不完成家庭作業，我們不要去批評他，因為這恰恰是他反映出來的問題。家庭作業是認知行為治療的必要成分，如果不完成，可以理解為處理或迴避某些情緒的方式，因為做家庭作業往往會激起來訪者的很多情緒，跟暴露治療一樣，儘管暴露治療效果很好，但很多來訪者並不願意做。

認知行為治療必須有家庭作業和暴露，如果來訪者不做家庭作業，認知行為治療對他就沒有幫助。對於一個認知行為治療師來說，要把不完成家庭作業看成一個問題或者一種阻抗，在幫助他去完成的同時，嘗試理解是什麼樣的困難導致來訪者沒完成家庭作業：有時可能是來訪者對作業的錯誤認知，有時可能是來訪者處理自己情緒的方式——迴避，有時可能是家庭作業超出了訪者的完成能力。

如果治療師對來訪者非常好，保護來訪者，就會導致來訪者在認知行為治療中沒有機會獲得新的體驗。認知行為治療中的行為干預部分，是來訪者獲得新體驗的機會，如果治療師不能幫助來訪者通過暴露、家庭作業和行為實驗面對跟焦慮有關的情緒，那麼就沒辦法通過行為治療幫助來訪者。

來訪者在治療中沒辦法獲得矯正性情緒體驗，不去做暴露、家庭作業和行為體驗，很大程度上跟治療師的漂移有關，是治療師自己的問題。

比如，對一個抑鬱症病人做認知行為治療，要求他幾點起床，給他做些日程安排，來訪者答應了，但下個星期他再來的時候，卻什麼都沒有做。他告訴你他很累，沒有心情去做，於是治療師認為這個病人確實沒有能力，可以暫時先放一放這些行為干預。日常活動安排以及行為激活對治療抑鬱症重要且必要，大部分治療師對這點認識不夠，導致他們不那麼偏認知行為治療取向。

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