如何面對，放療造成的「肺損傷」？

應對放射性肺損傷，預防工作要做足。

來源丨抗癌雜誌

什麼是「放射性肺損傷」？通常而言，是指放射野——即放射區域內，正常肺組織受到一定的輻射劑量而引起的損傷。就臨床而言，肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤患者經放射治療後，容易產生放射性肺損傷。

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放射性肺損傷是怎樣發生的？

放射性肺損傷是由多種因素共同存在、相互影響、綜合作用的結果。有不同的學者提出了不同的學說，各家爭鳴，未有定論。

所謂「肺損傷」，其實放療對於肺部的損傷往往著眼於一個「靶標」——目前已經廣泛達成共識的是：血管內皮細胞和肺泡Ⅱ型上皮細胞是射線造成肺組織損傷的主要靶細胞。

研究顯示，肺部接收單次照射14 Gy後幾分鐘至數小時，即可在電鏡下發現Ⅱ型肺泡上皮細胞的即刻損傷，Ⅱ型肺泡上皮細胞內產生肺表面活性物質的板層體迅速減少，表面活性物質被釋放。

在放射後的5 d內，即有血管內皮細胞呈多形性改變或見空泡形成，血管內皮細胞死亡形成基底膜剝脫區域，進一步造成血管腔被碎屑和血栓堵塞，這就是肺血管灌注與通透性改變的病理生理基礎。

照射後3～6個月中肺泡壁硬化，血管內皮細胞損傷進一步加重並伴數量減少, 部分毛細血管消失，纖維化出現。

照射6個月後，最主要的特點是肺泡隔內彈力纖維形成和膠原蛋白沉著並進行性增厚，殘存肺泡縮小，血管壁增厚，最終肺泡萎陷，被結締組織替代，即所謂的「肺纖維化」。

此外，機體免疫介導發生的淋巴細胞肺泡炎或細胞因子在肺損傷發生、發展中也起到一定作用中，同時有學者證實了MAP激酶信號通路在放射性肺損傷中起重要的作用。

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哪些因素會影響放射性肺損傷

放射性肺損傷的影響因素較多，一般而言，肺部接受照射的體積與平均劑量等，都會影響肺部放射損傷的程度。不同受照射部位敏感性亦有所差異。

有臨床觀察認為肺門或縱隔部位的照射更易產生放射性肺損傷，這可能與放療使肺門縱隔內淋巴管狹窄或閉塞，引起肺部淋巴循環障礙有關，並且肺底部照射的放射敏感性高於肺尖部。

也有數據指出第2次胸部放射治療放射性肺炎的發生率可達到首次放療的數倍以上，並且其嚴重程度較首次放療可能更高，但更高級別的臨床證據尚待完善。

就放療技術而言，立體定向放療由於精準度更高、照射區更局限能夠進一步減少放射性肺損傷的發生率。並且如在放療同期使用化療，亦會增加放射性肺損傷發生的概率以及嚴重程度。

就患者方面而言，如患者肺部同時合併慢性肺疾患或其他疾病，可使放射性肺損傷發病率增高；老年人、未成年者人及對放射線敏感的人群發生放射性肺炎的風險更高；放療中及放療後合併呼吸系統感染、吸煙也可誘發放射性肺損傷。

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放射性肺損傷的臨床表現是什麼？

急性放射性肺損傷一般發生於放射治療後的1～3個月，而慢性肺損傷則多出現在放射治療後的3～6個月，當然也有特例。這兩個過程既可以是因果關係，也可以互相獨立。

「放射性肺炎」和「放射性肺纖維化」分別指損傷的急性期和慢性期。但它們也可以狹義地專指胸部影像的改變，或有臨床癥狀的放射性肺損傷。

急性肺損傷常表現為放射性肺炎，患者會出現刺激性乾咳的癥狀，癥狀會持續數周或數月。若並發感染可出現痰多、胸悶、氣急、心慌、乏力、胸痛、發熱，甚至出現明顯呼吸困難和紫紺。有時患者並無呼吸道癥狀，但通過影像學檢查可發現肺部的炎性改變，臨床癥狀與影像學改變程度不相符也是放射性肺損傷的一個重要特徵。

此外還可有胸膜反應與滲出性胸膜炎、廣泛肺部炎症等表現。急性期癥狀在2～3個月消退，但患者易發生呼吸道感染，每次感染持續時間較長者易加重肺部病變，然後逐漸表現為慢性肺纖維化、慢性肺心病及呼吸衰竭等，即慢性肺損傷。

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肺損傷如何診斷

一般而言，診斷放射性肺損傷必須同時具備４個條件：

①患者有胸部放射治療史；

②胸片或CT檢查發現放射野範圍內有肺組織炎症改變和纖維化的影像學徵象；

③有咳嗽、氣促、發熱等臨床表現，且這類癥狀在放療後新出現或較之前加重，或經放療減輕後重新出現或加重。

④除去腫瘤進展、肺部感染、慢性阻塞性肺病急性加重、心源性疾病、肺梗死、藥物性肺炎等因素，其他如肺部體征、血象、動脈血氧分壓、通氣功能改變等也能為放射性肺損傷的診斷提供一定參考價值。

此外，肺損傷目前臨床採用放射性肺損傷的分級標準較多，如CTCAE、RTOG、SWOG、Michigan等。各標準間略有差異且各自都有一定局限性。但這些分級都可為治療提供參考意義。

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防治之道：以「防」為先，綜合施治

放射性肺損傷的所有防治策略中，預防最為重要。放療過程中，醫生要嚴格把握放療適應證、給予合適的放射劑量、合理布局放射野範圍、嚴格限制正常組織的受照劑量，並且適時縮小照射野及採用多野照射，同時放療期間謹慎選擇同步化療藥物等手段，都有助於減少此情況發生。

患者在放療期間，應嚴格戒煙、嚴格預防感冒，有肺部感染癥狀者應儘可能使感染得到控制後再行放療，或於放療的同時給予抗感染治療。此外，應適度應用放射保護劑，同時在治療期間及治療結束後4個月內密切觀察肺部癥狀、體征及體溫變化等。

對於已發生放射性肺損傷的患者，應當靈活把握「無為之治」和「有為療法」的尺度：

對僅有影像學表現而無臨床癥狀的輕症放射性肺損傷患者，可不予特別的治療，密切觀察且隨訪為主。

輕度癥狀的放射性肺損傷可給予相應的對症治療，如使用止咳劑、化痰劑及非甾體類消炎藥，適當限制體力活動、加強營養支持為組織修復提供充分能量等。

但癥狀較重者則應及時採取積極的綜合治療措施以減輕患者痛苦、阻止癥狀進一步惡化，臨床上主要處理包括：

糖皮質激素

糖皮質激素是目前治療放射性肺損傷最常用而有效的藥物。其能減輕實質細胞的損害程度和微血管的改變，減輕肺泡內水腫，從而改善癥狀。具體用法及用量視病情輕重，以及癥狀控制情況調整個體化給葯。

• 若癥狀和胸部影像明顯好轉，並且癥狀穩定1周以上，可開始逐步減量。

• 減量過程中觀察病情變化，若減量太快致癥狀反跳，排除由感染所致後，需將劑量調回前一有效劑量，延長該劑量使用時間，減緩減量速度。

控制感染

放射性肺炎是一種淋巴細胞性肺泡炎，其病因不是細菌感染，但可能同時合併感染。

• 對於無明顯感染證據的患者，抗生素主要用於預防感染，尤其在激素應用的同時，建議使用非限制性抗生素。

• 若臨床考慮合併感染，建議行病原學檢查，根據抗生素使用原則採用針對常見病原菌的抗菌藥物；若細菌或真菌培養證實伴有感染，根據葯敏結果調整抗生素。

總而言之，放射性肺損傷作為胸部放療的常見損傷之一，長久以來對患者的生存質量及疾病預後帶來了諸多挑戰，但放射性肺損傷也絕非很多人眼中的「洪水猛獸」。

對患者而言，漫漫抗癌路，儘管途中多番坎坷，前路亦可暗藏波折，但是尋求曙光的道路上他們從不是孤身一人。放療計劃的優化、疾病預防意識的提高和治療水平的進步，定會幫助更多的患者同他的醫生一起共同預防及合理應對這一併發症的發生。

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放射性肺損傷患者日常護理小貼士

放射性肺損傷大多發生在放療以後的1～2個月，但其出現的臨床癥狀可能相對較早，故一旦在放療中出現呼吸道癥狀或高熱而無其他原因可解釋時，可及時複查胸部CT，一旦明確，立即停止放療。

應注意觀察患者的呼吸次數及深淺情況，如患者出現口唇發紺，呼吸困難應立即採用半卧位，給予氧氣吸入。

注意患者體溫變化，對於體溫輕、中度上升者採用不同降溫措施。

注意患者咳嗽的變化和伴隨癥狀，對有痰不易咳出者，可輕拍背部，由下往上幫助排痰。口服甘草合劑。

保持室內清潔，空氣清新，溫度和濕度適宜。

注意定時更換衣服、床單、被褥。保持口腔清潔，增加患者抗病能力，預防交叉感染。吸煙者一定要戒煙。

注意保暖，避免感染。

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