真傳一刻189期：張馳-《傷寒論》引《神農本草經》藥味評略（二）
講者簡介
張馳，男，1985年8月生，吉林長春人，民革黨員，現任長春中醫藥大學傷寒教研室教師，世界中醫聯合會青年中醫培養工作委員會理事，中華中醫藥學會仲景學術傳承與創新聯盟理事，頤仁青年中醫會理事。師承海外中醫師沈謙益先生，傳承傷寒氣化學派理論。
主要從事《傷寒論》理論教學及臨床應用，臨床主攻方向：惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、支氣管哮喘、腎病綜合征，在臨床工作中獲得了患者的廣泛好評。
著有《新刊四海同春疏注》，學苑出版社，2012；《傷寒論錢塘章句疏要》，學苑出版社，2017。
中醫家推薦
在《<傷寒論>引<神農本草經>藥味評略（一）》中，張馳老師精義入微地剖析了甘草、桂枝《本經》原文，接下來將繼續以《本經》藥物在《傷寒論》出現次數多少為序，依此講解大棗、芍藥、乾薑。如果我們把乾薑、生薑看做是一回事（《本經》乾薑條文中曰，「生者尤良」），那麼可以驚喜地發現，原來仲師運用最多的五味葯就是桂枝湯組成！113方多數不離其中，無怪乎桂枝湯被譽為「群方之首」！若非仲師對《本經》神而明之，何能妙用至此！
■ 溫馨提示：本文約11049字，閱讀大概需20分鐘。宜泡一壺清茶，慢品。
▽ 講稿實錄 ▽
3
大 棗
第三味葯大棗，出現了40次。「大棗，味甘平。主心腹邪氣，安中養脾，助十二經，平胃氣，通九竅，補少氣，少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百葯。」這條文貌似很長，但實際上你把它歸攏歸攏就特別簡單。
張隱庵先師認為大棗具五色，「大棗氣味甘平，脾之果也。開小白花，生青熟黃，熟極則赤，烘曝則黑，稟土氣之專精，具五行之色性」，在這上頭大家應該是一目了然的。我到過山東，到過其他一些地方，那麼跟大家交流的時候，包括好多搞植物的老師，我就問他們說大棗究竟什麼顏色？到底是不是存在這個五色棗？紅了之後一曬就黑了？那麼人家跟我一聊，千真萬確。因此確實是具有五色，為脾之果。關於大棗，實際上我還真有不少想說說，別看這個葯不顯山不露水的，對吧？
1心腹邪氣，安中養脾
首先它說了一個事兒，「心腹邪氣，安中養脾」，那麼我從兩個方向論證了一下，茯苓桂枝甘草大棗湯證「欲作奔豚」，用了大棗15枚；炙甘草湯證「心動悸，脈結代」，用了大棗30枚。我們看到這裡大棗的枚數是不一樣的。「欲作奔豚」用15枚，5代表什麼？代表中土之數。我們知道，奔豚的發病機制，「腎之積，名曰奔豚」，腎水上乘。上乘的時候，那麼我們以土治之。所以心腹之邪氣也是奔豚症往來於心腹。還有一個「脈結代，心動悸」，它不是一個邪氣來乘的問題，而是血脈不足，那麼從這個角度的話，通過補虛也是一樣能安中養脾。二者前後不同。
2助十二經
所謂「助十二經」，我沒有取哪個條文，我做了《傷寒論》中所有大棗的枚數的這麼一個表格，覺得應該也相對地一目了然。
四枚：桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯、柴胡加芒硝湯
五枚：桂枝二麻黃一湯
六枚：柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯
十枚：大青龍湯、十棗湯
十五枚：茯苓桂枝甘草大棗湯
二十五枚：當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸湯
三十枚：炙甘草湯
這是除了12枚的，《傷寒論》中所有包含大棗的方，12枚那個太多了，裝不下，我就把12枚以外的所有用大棗的做了一個統計。其中打比方有4枚的，桂麻各半、桂二越婢一這幾張方，輕症對吧，取它存胃氣這麼一個作用；還有5枚的話，意思的話就是厚一點；比較有特徵的，你看6枚的，都出現在柴胡劑，取什麼？12除以2，對吧？分陰陽，取這麼一個作用；10枚的都是峻劑，不論是大青龍，還是十棗湯。大青龍發汗，裡面用麻黃六兩，是整個《傷寒論》里麻黃用量最大的，但是用的時候要用大棗10枚，告訴你脈微弱者不可服，服之厥逆，必須要無少陰證。那麼十棗湯也是比較猛這麼一個方，在這的話也用10枚大棗。值得說一說的，我覺得當歸四逆湯這個有特點，25枚，也有人從河圖洛書的角度算過，有這麼一個事兒。它們之間到底有沒有內在的聯繫？但是在臨床上我個人用當歸四逆合方，有的時候真的就沒有時間給患者查數，所以怎麼辦？我給藥房一個標準量，一般來說我開當歸四逆用90克的大棗去配，效果還不錯。一般就是90克，少於這個不行。為什麼？你說溫通這個肝的血脈，用來用去通的可勁兒了，最後這個人氣色會晦暗，相反，用大棗之後，由於當歸四逆在裡頭這個宣導行經的作用，通草、細辛加上清酒這麼一串，竅串開了之後，大棗在後頭跟著，瞬間就補足了，這時候人反而會很好。
那很多人問我說大棗能不能隨便吃？我當然都告訴他們不能，原因很簡單，咱們說這個諸果裡面，棗是特別難榨汁的，其性粘滯，既然這樣它很粘，它就能保存什麼？人的氣血和津液。打一比方，鬧災荒的年景，有幾枚大棗，這人就能活，因為它能緩之，像海綿一樣能吸水。但今天威脅我們健康的主要因素，絕對不是因為不足，恰恰相反，吃得太多，動的太少，那你說能用它養生嗎？既然這樣的話，那當歸四逆湯棗把拿掉唄。不行！你通血脈的時候一定要用它助十二經之力。
有人問我說，那個總汗蒸行不行？那咱們想當然都知道不行，尤其是分季節，對吧？到冬三月的時候，謂之封藏，那你沒事不能老汗蒸。但是有的人說了，汗蒸之後氣色好，這只是偶爾為之而已。如果有人特別熱衷汗蒸的話，你可以給他一個合理的建議，來點大棗，對吧？25枚大棗掰開了之後，煮棗湯，你再蒸效果好，晚上不會失眠。好多人汗蒸之後失眠，為什麼？發汗太過，對吧？沒到「叉手自冒心」那程度，但是心血已經傷了，心不藏神。所以《本經》裡頭寫的這個「助十二經」，你看，是很細膩的。炙甘草湯更不用說了，對吧？大失血的那麼一種狀態。
3平胃氣
「平胃氣」，我在這舉了這麼一個例子，吳茱萸湯，「食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之」，為什麼？我們知道吳茱萸湯平胃氣，那麼無出其右，主角是吳茱萸。這張方在臨床上我在大量用的時候，吳茱萸用過70克、80克。我的一個兄弟曹然老師，他用的量更大，120克這麼用。我在臨床用的量沒有那麼大，抬手24克標準量，少一點也是18克左右，當然，更少的也有，因人而異。用這個葯的時候，其實有一個好處——治頭痛，吳茱萸湯一上去，血壓馬上下來。這個咱們都知道為什麼，原因很簡單，降濁。我在給本科學生講課的時候，正好也剛講到陽明，我給學生說一個話，我說陽明的特徵：里、熱、實，三個字，但是你千萬不要忘了，裡頭還有一個虛寒。因為在臨床上，我不知道南方是不是這樣，我們東北陽明虛寒還是更多，要比實熱證多的多。現在的人幾點睡，對吧？現在的人都吃什麼？經常運動嗎？所以從這個角度，虛寒和濁陰的問題首當其衝的更多，那麼用吳茱萸湯降濁效果非常好。我們古人講，到重陽節的時候要遍插茱萸，為什麼上山插茱萸？那麼濁氣就往下降了，取這麼一個象。
但是有一個問題千萬要注意，吳茱萸好多人用了之後壞了，用完了吳茱萸湯之後好多問題，心慌、乏力、沒勁。為什麼？原因很簡單，吳茱萸能降濁，但是我們剛才講課的時候給大家強調一個問題，我們要知道它的道理，知道道理之後，自然知道它有什麼用，有什麼代價。吳茱萸降濁的代價是什麼？濁陰降了，人的生髮之機降不降？一樣的。因此，這個時候怎麼才能讓吳茱萸平胃氣的時候不傷正？它的秘密在於人蔘和大棗。我在用的時候，打一比方，30克吳茱萸必加15克人蔘，它倆之間是一個2:1，這是我在臨床的常用量，大棗一定要與吳茱萸的量相同，有大棗進來你放心，它降濁的時候準保不傷正氣。
人的這個生機千萬不能損傷，年輕人還好，歲數大的人這一棒子砸下去，趴下就不太容易起來了。人的一生就好像春夏秋冬，我們講《素問·上古天真論》的時候，男子八八、女子七七，其實不就像是春夏秋冬嗎？天有春夏秋冬，人也一樣。人1歲到20歲左右，咱們說是春天，以此類推。那麼當人進入到秋冬季的時候，其實元氣易損，生機難復。因此，仲景先師在用方的時候，你看他不是單味葯這麼用，配合起來，考慮的問題很長遠。那麼說大棗平胃氣，是從這個角度來的，它沒說「補胃氣」，叫「平胃氣」，平胃氣的時候，你用殺伐決斷的葯，缺不了大棗的這個輔益，在這體現。
4通九竅
「通九竅」，那麼在這我舉了這麼一個例子，當歸四逆湯，「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之」。實際上，剛才講「助十二經」的時候，我們已經把它說清楚了。道理我認為跟「平胃氣」相通，殺伐之力太過，那麼服之以大棗。既然通竅走竄之力太強，何不補之以大棗？那麼佐證了《內經》的一句話，「脾不及則令人不通」。不通和不用，這個東西是很辯證的。
5補少氣、少津液，身中不足
「補少氣、少津液，身中不足」，這個我是特別有感觸的。《傷寒論》十棗湯不名之以大戟、芫花、甘遂，而名以棗，言祛邪之功在於扶正。十棗湯這方子我常用，常用到什麼程度？我後備箱里現在還放一袋甘遂，在後頭放著，我一說，可能有的同道都覺得我這個有點玩過了。在臨床我這麼弄，十棗湯直接打成粉，因為患者他自己沒法打，對吧？打成粉直接扔患者家裡。一老太太肺癌胸水，怎麼辦？我直接把十棗湯放那兒。胸腹水有一個特徵，《傷寒論》里這麼講的，「引脅下痛，乾嘔短氣」。「引脅下痛」，現在咱都懂，對吧？胸腹水在這墜著，水往低處流，擱這兒成懸飲了，如華蓋之高懸。「乾嘔短氣」代表什麼？有水飲壓迫的時候，這個胃受到壓迫一定乾嘔，短氣是它的火候，臨床見很多患者躺不下，坐著喘還行，往下一躺，這水怎麼樣？隨著這個身體的體位變化，水往上來，上不來氣了。我就告訴老頭，我說老爺子您老人家記住，只要一看老太太躺不下，怎麼辦？十棗湯馬上給她用，我給你這個權利。為什麼？急症，我晚上睡覺也關機，「將在外，君命有所不受」，你不用問我了，只要看見她躺不下，一口氣上不來了，馬上用！怎麼用？說起來很汗顏，我的這些患者們最後被我培訓的十棗湯用的熟練程度超過我，非常熟練！怎麼弄？簡單的說，大棗十枚煎湯衝散。
當然，我要說一個問題，在臨床新疆大棗我是從來都不用的，但是在這兒不一樣。為什麼？新疆大棗過於肥大，對吧？由於那種特殊的氣候，過於肥大，西方的這個金氣過強，那麼到通常這個葯里不中和。過於肥大是優點，那優點太過就變成了缺點，就不中合。但是有一點我絕對要用新疆棗，就這個十棗湯的時候。為什麼？仲景先師告訴我們，大棗肥者十枚，如果仲景先師當年見到新疆的和田大棗，嘴角怕都笑抽了，為什麼？夠肥了，對吧？真的是這樣。
我在給患者用十棗湯的時候，心裡很擔心的不是甘遂、芫花和大戟能不能把她的懸飲完全打掉，擔心什麼？這一副葯下去，她能不能受得了。我們知道，它的原方把十枚大棗熬成湯，然後把這個散劑放在裡頭沖服，對吧？那麼這個過程這麼一弄的時候，仲景先師告訴我們說，身體強的人用一錢匕，羸人用錢半，1.5克。那麼這麼用的時候，我就有一個疑問，我特別想問仲景先師，有強人嗎？我在用的時候沒有見過。好多老年人有這個肺癌，腫瘤病到這個期的時候，身體已經很衰弱，我真的不敢用3克，都是1.5克。我唯獨擔心的就是，大棗夠不夠，行不行？這時候，我真的體會到了什麼叫「補少氣、少津夜，身中不足」。仲景先師沒有選擇人蔘，沒有選擇甘草，沒有選擇黃芪和山藥，唯獨用一味大棗，在這裡頭「補少氣、少津夜，身中不足」的這個味道，我覺得說的淋漓盡致。
6大驚
「大驚」，這個很有意思，《傷寒論》裡頭說「大驚」驚到極致的這麼兩方，一個是救逆湯，還有一個柴胡龍牡。這兩方里，其實它們的主角並不是大棗。救逆湯里主角是誰？蜀漆和龍牡，對吧？救逆湯原文是這麼說的，這個人傷寒，醫生以火迫劫之，最後造成一個問題，「亡陽，必驚狂，卧起不安」，很多同學問我說，老師那我們今天沒有看見傷寒的時候被火迫劫呀？我跟他講這麼一事兒，我說你不能這麼看問題，舉一個案例，我有一個外省的患者到我這來，看了兩診效果不錯，後來我聽朋友跟我講，說他在別的群里聊我看病的事。我說是不是我給人看壞了？他說不是，說後來掛不上號，抱怨說調好了，最後接不上了。什麼病？他到我這來了之後，我一摸脈象，挺有意思，脈象滑數而斂於內，我心裡說，你這是一個誤治。當然，我沒說出來，因為我有個習慣，好多時候患者來了之後跟我說，我之前的大夫怎麼怎麼著，我說你打住，我不聽，直接摸脈，咱就聊你的事就完了，別聊別人。為什麼？其實我充分相信，患者在這能說別人，就能到別的醫生那說我。同行之間的尊嚴，哪怕我們犯點錯誤，互相擔待一點，需要維護。當然，我們說這麼一個問題，維護是維護，我們不能姑息一些原則性問題。其實私下裡我跟學生講，咱們就要講這個問題，那你用錯了就是用錯了，對吧？不能最後讓患者買單。但我們同行之間，中醫不容易，是吧？我們互相之間幫襯一點。
那他這個就是這麼一個事，但這個誤治其實還有這麼一個情況。他得了一個虛寒病，跟我講找了一個年輕中醫，用了一個什麼法兒？理中。我說你這個治的對，他說我也不知道對不對，用了理中之後，用了這麼兩診，發現嘴上上火，就找一個老大夫那去了。我當時就給打斷了，我說你這個就錯了，為什麼？你別說年輕中醫的事兒，我在這坐著，我給你開方有的時候都難以保證這方用的這麼有分寸，用點附子這火過一點，下回咱再往回捋一捋，對吧？很正常，這個我是不覺得丟人的。那人家明明給你調的挺好，你為什麼轉身就走了？他說我也後悔，我說你為啥後悔？他說到老中醫這，當然咱沒有無意冒犯，就說這個事兒，到老大夫那，人蔘、鹿茸什麼的反正都用了，用完之後壞了，睡不著覺，鬧心心煩。
在這兒問題來了，我們在臨床上其實真的見不到仲景先師當年的場景，外感之後燒針驚狂見不著了，但是我們見沒見過好多患者沒事就看一看養生節目，然後搞了好多人蔘、鹿茸、藥酒、保健品。見過吧？我相信各位都見過。那麼這個時候，如果你是一個虛寒證還罷了，如果有熱怎麼辦？且不說關門留寇，造成壞治的比比皆是。就像我這個患者，煩、躁、熱，一個西醫給他診斷叫「精神分裂症」，這麼一個診斷，然後我跟他說一句話，我說你這個從我們中醫上來講是一個壞治。那麼怎麼治？仲景先師以桂枝湯去芍藥之酸斂，加龍牡之潛陽，關鍵時刻用這麼一味葯——蜀漆，破其痰熱保護陰液。當然了，實話實說，很慚愧，我的藥房沒有蜀漆，只有常山，蜀漆進不來，能力有限。但是患者用完之後，效果也很好，一周之後這個氣血心態都平復了。
其實我們熱熱鬧鬧的講完了，但在這個過程中容易遺忘一個角色，大棗。我們總說仲景先生治病的時候寬猛相濟，往往有痰熱斂於內的人，把痰熱推出去之後，如果裡頭的正氣不足，進來的不是正氣，有可能是邪氣，趕虎驅狼，你攆走一個董卓，又進來一個曹操，這時候大棗甘草這些葯很平淡，但是無聲無息地幫我們解決了很多後顧之憂，我們自己都不知道，仲景先師1800年前已經都替我們買完單了，咱們只是照方開藥。你把這個邪氣驅出去之後，其實不知道這個裡頭正氣可能完全是虛的，哪怕一陣風進來，就有可能又變成一個中風證。為什麼沒中風？有大棗在這，對吧？以此類推，胸滿煩驚，柴胡加龍骨可不可用？一樣可以。
4
芍 葯
接下來說芍藥，出現了32次。這個芍藥，鄒潤安先生在《本經疏證》裡面這麼講——「破陰結，布陽和」。「芍藥，味苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣」。關於這個我們也是逐條的分析。
1邪氣腹痛
首先「主邪氣腹痛」這句，我相信的各位老師們非常的有體會，治腹痛在整部《傷寒論》中，芍藥無出其右。那麼為什麼？其實講一個很簡單的道理，《本經》講芍藥為什麼能幹這個事兒？能散陰結。芍藥在這個秋冬季的時候，它的根還在往土裡扎，能散陰結。能散陰結、能紮根，那麼就能布陽和，春夏開春的時候它就能長出來。所以在這兒，我就舉了兩個例子。首先，當歸芍藥散治腹痛已經是大家都人盡皆知的事，還有特別有名的方，像桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃，都用芍藥。另外，我舉了這麼一個例子——小柴胡，我覺得很生動。為什麼？小柴胡證，如果腹痛的時候，去誰？你從去哪個葯就能知道仲景想幹什麼。他不想讓它寒，去掉黃芩，加誰？加芍藥。去黃芩之苦寒，加芍藥以木之酸斂。
那麼說到這兒的時候，其實不得不面對一個問題，芍藥到底什麼味？《本經》原文講「芍藥，味苦平，主邪氣腹痛」，對吧？苦平。擱到我們今天，認為芍藥味酸。那這個問題就來了，到底什麼味？我做學問，咱實話實說，做學問做的很淺，能力也是十分的有限，但是我說說自己的體會。我認為芍藥味道還是苦的，但是酸味從哪能看見？咱們到藥房，有時間的時候咱們回去看看，你一拉葯斗子，在芍藥那靜靜地站一會兒，你會發現一個問題，酸味撲面而來。吃著是苦的，聞著是酸的，其氣其味不同，這是我的體會。吃著苦、聞著酸，其久煮之後重濁之力有苦泄之作用，但是其氣有這個酸斂之性，氣味各有不同。腹痛用這兒，就是用它這個涌泄之力去疏泄。
2除血痹，破堅積
既然能疏泄，後頭自然也就怎麼樣？能除血痹，能破堅積。舉了這麼個例子，「本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之」。所謂的加芍藥、加大黃這麼兩張方，以芍藥酸苦涌泄之力，去血痹堅積。實際我們在臨床上，打比方，這個腫瘤病有這個血證的，包括靜脈曲張等這種可見的血證，和無形的血證等等，皆可治之。
3寒熱
「寒熱」，這兒我舉了這麼一個例子——桂枝湯，取酸甘化陰的作用。實際上桂枝湯小方子不大，但是了不得，既有桂枝甘草之辛甘化陽，又有芍藥甘草之酸甘化陰，更有棗姜之調和營衛在裡頭。那麼我們同樣知道，營和衛並重，二者都重要，所以有的時候我們看一些後世的議論，比方說葉天士先生的《溫熱論》就講，「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包」，這句話咱們都熟，後頭其實還說兩句，「肺主氣屬衛，心主血屬營」。為啥溫病跟傷寒不一樣？溫熱之邪炎上，寒邪趨下，傷寒傳足而不傳手。在這個過程中，雖然《傷寒論》以寒邪為重，但仲景先師第一就考慮到了治病的時候注重一個陰陽自和的道理，驅寒的同時，芍藥甘草要養陰，陰陽之間的這種互用的關係，淋漓盡致。
4疝瘕，止痛
「疝瘕，止痛」，這兒我舉了小建中這麼一個例子，「傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之」。在臨床的時候，我主要是用小建中湯治疝氣用得多，從補虛的這個角度，而且小建中裡頭它的芍藥是加倍的，加倍其酸斂之性能緩急。
5利小便
那麼說芍藥利小便，這條就很有意思了，《傷寒論》第28條：「服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之」。桂枝去桂加茯苓白朮湯這個條文本身也是《傷寒論》一個有疑難的地方。難在哪？歷代有大量的醫家在論證一個問題，就是利小便的時候要不要用桂枝？答案是要的。打一比方，《傷寒論》第71條五苓散證，我們說「脈浮，發熱，小便不利，微熱，消渴」的時候，五苓散一定要用桂枝。為什麼？因為「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣」，一定要用桂枝去通膀胱之氣化。那麼到28條這兒就出了一個問題，剛才在五苓散還要用桂枝去通氣化，為什麼一到了這個條文要把桂枝拿掉？
大家的想法莫衷一是。比如，明清兩代的錯簡派認為這事就得賴王叔和，寫錯了，那不可能仲景先師前後用的方法不一樣。我怎麼看？我覺得王叔和說的沒錯，就要去桂，為什麼？從條文上我們可以看得出來，所謂「服桂枝湯」分明是一個桂枝湯證吧？「或下之」，這個在我們東北話是有這麼一詞——「夾生」，就這理兒。咱們好多同道是南方人，能聽懂嗎？我們學校那個本科的學生好多都是南方的，我一說夾生全傻了都不懂。就是這個煮米飯煮得半生不熟，我們叫夾生。攻下之後，你說它依舊是桂枝湯證，那我當然可以從汗而解，如果說徹底落到膀胱氣化的這個膀胱腑，那我從膀胱而利，你是膀胱經和膀胱腑都行。結果這個一頭都沒占，占哪了？心下。「心下滿微痛，小便不利」。占這之後，那麼一個問題就來了，你無論是用桂枝從表去發散，還是用桂枝從膀胱去下利，都不行。
那還用誰？《本經》裡頭有這麼一個用法，「茯苓，味甘平，主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便」，裡面有「心下結痛，寒熱煩滿……利小便」，那麼用茯苓以治「心下滿微痛，小便不利」，在這兒你就能看見一個變化。因為我們今天是講白芍，那麼桂枝去桂加茯苓白朮湯裡頭去桂留了誰？留了芍藥。芍藥本身不能直接利小便，但是它在破陰結的過程之中開闊了脈絡，在酸斂酸甘化陰的過程中養了陰，以助其利小便之氣化，這手留在這。所以它利小便的這個作用，在《傷寒論》中也是可以體現的，就是這個方並沒有去芍藥，而是去掉了桂枝。
5
干 姜
第五味葯乾薑，在《傷寒論》中共出現了24次。關於乾薑，我覺得徐靈胎先生解釋的最好，「凡味厚之葯主守，氣厚之葯主散，乾薑氣味俱厚，故能散而能守。夫散不全散，守不全守，則旋轉於經絡臟腑之間，驅寒除濕和血通氣所必然矣」徐靈胎先生說味厚的葯都能守，那肯定，因為味厚者都重濁；氣厚的能散，因為氣本身是無形的，氣厚則能盪其邪氣外出。乾薑這個葯了不得，氣和味都厚，喝上去之後特別辣，氣也熱，喝上去之後一會就來了，因此它在散中能守，散不全散，守不全守。徐靈胎先生用了兩個字——「斡旋」，氣機既在中間還不走。打一比方，就像這人繞著房前房後溜達，你說他走了，沒走，在這盯著，你說他在這站著，也不是，來回走。因此，乾薑能幹什麼？「乾薑，味辛溫，主胸滿，咳逆，上氣，溫中止血，出汗，逐風濕痹，腸癖下痢，生者尤良，久服去臭氣，下氣，通神明。」
1胸滿，咳逆，上氣
小青龍湯里有乾薑，這條文咱們熟的都不能再熟了，「傷寒，表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之」。心下有水氣，不單用乾薑。在這兒我想給大家再稍稍拓展一下，有的時候我在門診有朋友來抄方，我跟他們開玩笑說你甭抄了。為什麼？你這個小心眼？不是。我說，你抄我的沒有用，我都從《傷寒論》里抄的，你抄它來的更快。我這塊沒準開錯了，對吧？昨晚沒睡好覺，寫錯了就給你帶偏了，你看它錯不了。這個半開玩笑，也不是開玩笑。為什麼？其實咱們《傷寒論》反覆讀，書讀百遍，真的是其義自見。你會發現一個問題，仲景先師在小青龍湯裡頭其實用了一個大葯對，半夏、乾薑、細辛、五味子。這個葯對不光仲景先師用，後世在《外台》《千金》的時候出現過多次。我們從半夏、乾薑、細辛、五味子中再凝練，再拆出來兩個葯做一個搭配，那就是乾薑和五味子。五味子善斂在外之氣入內，乾薑則善溫里之氣，以使其流通，這麼一個搭配。所以我在臨證的時候，如果有時候這人肺寒，一咳嗽，乾薑、五味子這兩個就來了，再不好使，細辛、半夏進去，跟《傷寒論》學，就學這個東西。
那麼，乾薑主「胸滿，咳逆，上氣」，這個是很切實的。但這兒有一點作為一個提示，臨床上曾經有一個同道問我一個問題，說看你研究《傷寒論》，我問你個事兒，這個小孩咳嗽有的時候我用小青龍，用完之後發現一個問題，咳嗽緩解了，但是變成了百日咳，咳一百來天，這事你怎麼看？小青龍到底能不能用？我問他一個問題，我說五味子你用多大量？他說那常規量唄。我說壞了，常規你就錯了，翻翻《傷寒論》裡頭五味子用了多少？半升。仲景先師那個劑量的折算，據柯雪帆老師的考證，五味子半升是38克，即使是小孩折半，也不能太少。我個人的體會，五味子在9克以內的時候，有收斂之作用；12克左右，它益氣的效果能比較顯著；15克能明顯見到益氣效果；18克以上，它發散的作用就開始出現了；那麼24克以上，在溫補之中有發散之性。當然，我指的是常人，那姚明不行，那體格這個量就不夠。因此，常人小青龍湯證有外感的時候，我都是五味子24克起。為了保險，用多大量？38克以上，這個我是嚴格遵照柯老師的考證的。在這兒，我們看到乾薑和五味子的配合作用。
2溫中，止血
「溫中，止血」，最有名的一張方，在少陰篇桃花湯，「少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之」。為什麼叫桃花湯？咱們知道，赤石脂有一個特別美的名兒——桃花石，方子有桃花石，有乾薑，有粳米，這裡頭沒用參，也沒用術。赤石脂本身能溫通小腸，能溫血脈，能固澀，但仲師在用的時候，其實有一個手筆在裡頭，用的比較有特點。
講到這個問題，我治過這麼一個老太太，腸道的滑脫，是從其他醫院轉過來的患者，西醫當然也努力地給她治療，但是效果欠佳。老太太腸道裡頭有若干息肉，每天滑脫滑得很重，往下流這個東西，如果是年輕人沒事，但是老太太80多歲快奔90了，到這個歲數，這口氣兒就很難，危及到生命了。怎麼辦？來了之後，一看虛寒象，桃花湯吧。桃花湯那個原法用起來真麻煩，這個桃花石一半全用，一半是研磨的，對吧？裡頭還要對一方寸匕的這個散，我就嫌麻煩沒用。結果怎麼著，第二周來了，老太太告訴我，不好意思，沒好。得了，我看後頭掛的仲景畫像，「您老爺子厲害，按您老的用吧」。一用，好了！這個過程之中，那麼不只是桃花石的作用，還有乾薑。仲景沒有用白朮，沒有用參，留了一味乾薑，能溫中。
那麼同樣，乾薑止血的作用，《金匱》裡頭的膠薑湯，對吧？「婦人陷經漏下，色黑如塊者，膠薑湯主之」。在這兒我們不多說。
3出汗
「出汗」，對此我不多講了。咱們都知道在《辨霍亂病脈證並治篇》里，四逆湯證有大量的吐利癥狀出現，伴隨著有大量的漏汗和汗出。像「吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥逆（388條）」、「既吐且利，小便複利，而大汗出（389條）」、「吐已下斷，汗出而厥（390條）」。那這個時候，我想除了附子固表的作用，乾薑在裡頭其實作用很大。
4腸澼，下利
「腸澼，下利」，舉了這麼兩張方子，白通湯和烏梅丸。白通湯條文極其簡單，「少陰病，下利，白通湯主之」，簡單極了，這裡頭有附子、乾薑和這個蔥。當然，我用白通湯的時候，用的是蔥白。烏梅丸，「又主久利」，在這兒都是一個例證。在烏梅丸中，烏梅最大劑量，我們說烏梅300枚，對吧？那麼，其次大劑量的，黃連量大，16兩，然後再大劑量的，乾薑10兩，再往後的桂枝、附子等是6兩，蜀椒、當歸4兩而已。
那麼講到這兒，時間也差不多了，非常感謝大家的聆聽。咱們學術醫道尚淺，那問題也很多，希望大家對於出現的問題，多思考、多交流、多提意見。好，就到這。謝謝大家！
整理校對：采采 洪婷婷 陳劍城
審核：張馳老師
編輯：朱麗莉
聲明：
·本文來源於 張馳老師2017年11月在「 深圳市中醫經方協會第二屆公益學術講 座」的學術報告整理，由「中醫家」協助整理編校。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。
· 歡迎投稿：bianjibu@zhongyijia.com.cn
搜索「renpeng_swxt"關注微信公眾號獲取更多中醫資料。
推薦下載：全新中醫家APP，五十萬中醫人專屬軟體，只專註中醫領域。【社區】以醫會友，廣交天下同道。【工作室】助力中醫打造個人品牌，提升醫患互動，創建自己的工作室。【會議服務】全國中醫會議培訓隨時報名，輕鬆加入中醫名師互動圈。下載地址：http://www.zhongyijia.com.cn/down
TAG:中醫家 |