威海人注意！這些醫保違規行為將受處罰

從市人社局獲悉，針對部分定點醫療機構存在的違反保險政策規定的行為，自7月1日起，我市對醫療保險智能審核系統發現並經查實的定點醫療機構的違規項目，自次月起扣除違規行為所發生的醫療費用，並按扣除費用的3倍索賠。

自今年1月1日我市啟用醫療保險智能審核系統後，發現部分定點醫療機構存在違反醫療保險政策規定的行為。為進一步提高醫療保險精細化管理水平，規範醫療服務行為，我市人社部門決定對審核發現的違規項目進行嚴肅處理。

本次人社部門列出的違規處理項目包括頻繁取葯、重複用藥、就診合理性、超限定價格等等共12種。若這些行為被醫保智能審核系統發現並經查實，將自次月起扣除違規行為所發生的醫療費用，並按扣除費用的3倍索賠。

人社部門要求，各定點醫療機構要進一步加強內部管理，完善管理制度，規範醫療服務行為，對智能審核發現的違規項目及時進行整改，為參保人員提供優質、高效服務。

威海市醫療保險智能審核

違規處理項目

1.非基本醫療保險目錄

審核藥品和診療項目的報銷範圍

2.限定醫院審核

審核藥品和診療項目的限定醫院級別

3.限定性別審核

對於有性別使用特點的藥品和診療項目進行審核

4.限兒童

審核藥品和診療項目是否限兒童使用時基金方可報銷

5.超限定頻次

審核診療項目在一定時間區間內的使用頻次是否合規

6.中藥飲片審核

對單方不支付和單復方均不支付的中藥飲片使用合規性進行審核

7.就診合理性審核

審核報銷單據中，疾病與參保人身份不符的異常單據

8.重複用藥

對同一藥理最小分類項下的藥品重複使用進行審核

9.超限定價格審核

審核診療項目是否超過醫保限定的價格

10.限定就醫方式

審核同次診療過程中政策規定不可重複收費或不可再收費的項目

11.醫院編碼名稱檢查

審核醫療就夠機構上傳的編碼及名稱與醫保目錄中編碼名稱是否一致

12.頻繁取葯

檢查參保人惡意的頻繁取藥行為

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來源：威海晚報

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