檢驗醫師眼中的《我不是葯神》

作者：河北省保定市第一醫院檢驗科 王哲

含淚看完了創造3天票房高達13.06億元的熱映神劇《我不是葯神》，作為一名血液病實驗室診斷醫師，觀後內心五味乏陳；和普通觀眾的感受一定是不同的。

《我不是葯神》的中心就是圍繞口服靶向藥物「甲磺酸伊馬替尼（商品名——格列衛）」的印度仿製葯——格列寧來治療慢性粒細胞白血病而引發的一段 「愛恨情仇」。

慢性粒細胞白血病對我而言並不陌生，在從事血液病診斷工作近20年的時間裡，已經無法準確說出自己究竟診斷過多少例慢性粒細胞白血病的患者。記得上學時，厚厚的《內科學》上關於慢性粒細胞白血病的章節赫然寫著「本病屬少見病，多見於老年人」。 然而現實是殘酷的，的確在臨床中老年患者居多，但正如影片所反應的仍有年輕人發病。記憶里診斷的一例年齡最小慢性粒細胞白血病患者是我高中同學的女兒——小姑娘發病時還只是一名六年級的小學生；當時孩子父親拿著血常規檢驗單，茫然無助望著我的眼神和小姑娘虛弱無力的趴在我們值班床上的情景，依然歷歷在目。

慢性粒細胞白血病(chronic myelogenous leukemia，CML)是一種以外周血中性粒細胞增高並出現各階段幼稚粒細胞、嗜鹼粒細胞增高和脾臟腫大為特徵；起源於造血幹細胞的惡性克隆性骨髓增殖性腫瘤。其診斷主要依靠實驗室檢查和臨床表現。

慢性粒細胞白血病主要的實驗室診斷：

血常規：正常人外周血白細胞是4~10×10^9/L，而慢性粒細胞白血病慢性期患者的白細胞計數早期高於20×10^9/L，晚期可達100×10^9/L，且以中性粒、晚幼粒和桿狀核粒細胞為主；嗜酸、嗜鹼性粒細胞增多；可伴貧血；血小板早期正常或增多，晚期逐漸減少。

骨髓細胞形態學檢驗：骨髓增生明顯或極度活躍，以髓系細胞為主，尤以中性中晚幼粒和桿狀核粒細胞明顯增多；原粒細胞小於10%。而急變期也就是發生急性白血病轉化時，原始細胞≥20% 。

分子生物學檢查：慢性粒細胞白血病發病的分子生物學基礎。患者9號染色體上C-ABL原癌基因移位至22號染色體，與22號染色體斷端的斷裂點集中區BCR連接，出現 t (9；22) (q34；q11) 即費城染色體（Philadelphia，Ph），形成BCR-ABL融合基因。其編碼的P210 BCR-ABL蛋白具有極強的酪氨酸激酶活性，使一系列信號蛋白髮生持續性磷酸化，影響細胞分化、凋亡，最終導致慢性粒細胞白血病發生。BCR-ABL融合基因檢測陽性是診斷慢性粒細胞白血病的金標準，同時定期監測該基因也是判斷預後和疾病轉歸、進展的重要依據。

導致慢性粒細胞白血病發生的「萬惡之源」是BCR-ABL融合基因；也是患病的分子生物學基礎，但同時又是藥物治療的靶點。人類發明的第一個靶向藥物——甲磺酸伊馬替尼（格列衛）正是特異性的針對BCR-ABL融合蛋白，抑制其酪氨酸激酶的活性，導致腫瘤細胞的凋亡，從而使慢性粒細胞白血病達到緩解。目前公認格列衛是治療慢性粒細胞白血病的一線藥物，其臨床的廣泛應用，使異基因骨髓移植治療慢性期CML的地位已經下降至二線選擇，改變了CML治療的傳統理念，有效的延長了患者生存期。

由於受到國外葯企研發專利期年限保護的緣故，格列衛價格依然昂貴。記得同行們開會交流時曾談到，在10年前依靠長期口服格列衛治療慢性粒細胞白血病的河北省患者不會超過十名；因為的確是葯價太貴了，平均一粒葯是500元錢，一個月就要花掉2.35萬元人民幣（還不算患者病情變化需要增加藥量的情況），並要長期服用。

值得欣慰的是，在2003年9月由瑞士諾華製藥有限公司捐贈的格列衛全球患者援助項目在我國正式啟動，由中華慈善總會(CCF)負責在中國區的整體運作和協調。以每格列衛治療年（12個月）為周期，符合援助條件的患者個人自費使用前3個月格列衛藥品，經項目審批通過後援助後9個月格列衛藥品；截至2017年底，格列衛患者援助項目累計超過6萬名慢性粒細胞白血病、BCR-ABL融合基因陽性的急性淋巴細胞白血病和胃腸道間質瘤患者獲得格列衛藥物援助。中華慈善總會在互聯網設置有專門的在線申請援助平台。

近些年國家醫療保障體系得以不斷完善，格列衛等靶向藥物先後納入各省市的城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療藥物目錄，格列衛各省份平均報銷比例達70%，個別省市報銷比例甚至達到了85% ，極大減輕了慢性粒細胞白血病患者家庭的經濟負擔。

更為可喜的是，隨著2013年4月瑞士諾華製藥研發的格列衛在中國大陸的專利保護到期，國產口服治療慢性粒細胞白血病甲磺酸伊馬替尼製劑紛紛上市。2013年江蘇豪森醫藥集團伊馬替尼片——昕維上市，2014年正大天晴葯業集團伊馬替尼膠囊——格尼可上市，同年石葯集團伊馬替尼片——諾利寧上市。經過國家發改委和衛計委針對藥品價格的不斷調整，部分廠家國產口服伊馬替尼製劑，每盒已降至185元。因此讓慢粒患者吃的起格列衛，已經不是夢！

隨著我國綜合國力的強大，科學技術的發展，醫藥製造水平的提高，醫療及社會保障機制的不斷完善，《我不是葯神》所折射的醫藥領域的社會問題，會不斷被成功化解，最終《我不是葯神》終究會回歸其電影娛樂的屬性。我們有充分的理由相信——明天會更美好！

編輯：小芒果 審校：Rose

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