阜外學者教您肥厚型梗阻性心肌病圍手術期處理

外科手術是治療肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）最有效的方法，但鑒於其病理生理特徵較為特殊，圍術期處理常存在較大的挑戰。

圍術期怎麼處理才更安好？近期阜外醫院王水雲和於欽軍等在我刊進行了闡述。

術前評估

臨床癥狀的嚴重程度和NYHA心功能分級，是評估患者心功能和治療效果的重要指標。

超聲心動圖是明確診斷和評估的金標準，超聲心動圖不能完全確診者，可以做CMR檢查。

遺傳學和基因診斷特異度高，但使用於臨床診斷受限。

高度懷疑合併有冠脈病變者可以進行冠脈造影或CTA。

所有患者都需要心電圖檢查，完全性右束支阻滯對外科處理具有警示意義。

室間隔的肥厚度和左心室流出道阻塞的程度是獨立的危險因素。

術前，緩解癥狀首選β受體阻滯劑，控制目標心率靜息時 55~65 次/min；無效或不能耐受的患者，可考慮加用鈣拮抗劑。

盡量維持竇性心律，積極處理心律失常，對頻發室上性心動過速或合併房顫者，可以使用胺碘酮來控制心律失常，減慢心室率，預防猝死。

術中監測

肺動脈導管（PAC）監測：在大部分 HOCM 患者弊大於利，不推薦使用，但對於合併嚴重肺動脈高壓或左心收縮功能不全的患者，PAC 的使用對於圍術期評估和指導治療仍具有不可替代的地位。

經食管超聲心動圖（TEE）監測：TEE 是外科處理的最為重要的監測手段。手術效果滿意的患者 TEE 顯示左心室內徑增大，流出道收縮期峰值壓差在20 mmHg 以下，主動脈壓力波形恢復正常，無明顯二尖瓣反流，SAM 征消失。

中心靜脈壓（CVP）監測：CVP 的動態變化對血容量的估計仍有價值，在較為準確的估計患者液體出入量的基礎上，綜合患者的血壓、心率、CVP 等動態變化，以維持穩定的血流動力學為原則來調節液體的入量，而不要機械地以 CVP的絕對值來估計前負荷。

術中管理

維持適當的麻醉深度：以降低心肌的應激性，避免因麻醉偏淺、容量不足、心率過快、血流動力學波動較大而導致心室顫動等循環意外。

維持前負荷：為保持適當的前負荷，通常在體外循環前期需要輸注 500~1 000 ml 液體。

維持或增加血管阻力：必須維持較高的後負荷，避免使用血管擴張藥物。對合併有嚴重肺動脈高壓者，術後可以吸入一氧化氮，降低肺動脈壓而對外周阻力沒有明顯影響。

維持竇性心律：積極預防和治療室上性心律失常，避免使用可增快心率的藥物。心率增快，首選美托洛爾或阿替洛爾。如出現異位心律，須積極治療以恢復竇性心律。如果遊離上、下腔靜脈時血流動力學不穩定，立即建議外科醫師先行主動脈插管，以便輸血和快速建立體外循環。

維持足夠的灌注壓：收縮壓宜維持在 75~80 mmHg 以上。

心肌保護：通常心肌停搏液的灌注量較其他患者要大，間隔時間要縮短。難復性心室顫動可以直接使用β受體阻滯劑或胺碘酮 150~300 mg，再除顫可成功轉復。

術後處理

術後仔細評估容量狀態，早期保證有足夠的前負荷。維持足夠的灌注壓，收縮壓應超過90 mmHg，必要時可以持續輸注去甲腎上腺素，以保持適當的血管張力。

術後鎮痛十分必要，儘早使用β受體阻滯劑，以控制心率，維持心率在55~80

次/min。慎用正性肌力葯和利尿葯。

如果出現左心室功能不全，處理原則與其他心臟患者相同。術後出現低血壓而原因又難以判斷時，儘早使用超聲心動圖，不但可以判斷低血壓的原因，也可以及時發現手術併發症等。

術後發生或合併房顫者增加腦卒中風險，該類患者需要及時抗凝和治療房顫。

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