超聲內鏡對胰腺癌的診斷認識

胰腺癌患者的五年生存率僅維持在 5%左右，因此胰腺癌的早期診斷就顯得至關重要。在檢測技術方面，能與「金標準」病理學相結合的醫學影像技術——超聲內鏡（EUS），因其具有快速、創傷小、易耐受等優點，無疑成為胰腺癌的最佳診斷方法。

EUS將超聲探頭安裝在內鏡頂端，通過內鏡直接觀察黏膜表面的形態結構及病變情況，同時通過超聲技術將管壁層次結構、病變起源及浸潤深度進行可視化。自 1980年EUS首次臨床應用以來，歷經30多年的發展，已經改變了消化病學的各個領域，越來越多的診治指南開始推薦使用EUS進行檢查與治療，尤其在胰腺疾病和胃腸疾病方面，EUS已成為不可或缺的診療方式。

EUS 對胰腺癌的診斷

胰腺癌最常用的篩查方法是經腹部超聲（US）及計算機斷層掃描（CT），但因胰腺位於腹膜後並且受腹部堆積的脂肪、腸腔的積氣等因素影響，胰腺佔位性病變的診斷率較低。多個研究表明，US（64%）、CT（77%）、多排 CT（86%）、磁共振成像（MRI）（86%）等檢測方法，均不如 EUS（

一項 Meta分析指出，21世紀最先進的腫瘤篩查手段 - 正電子發射斷層顯像（PET/CT），對胰腺癌的診斷有較高靈敏度（91%）和特異度（81%），但因其過度依賴糖代謝酶的表達、腫瘤細胞的活動性及腫瘤細胞對氟化脫氧葡萄糖的攝取，故僅作為診斷胰腺癌的重要輔助方法；EUS可以近距離觀察胰腺，清晰顯示胰腺實質、胰腺導管及胰腺周圍淋巴結，已成為胰腺癌的首要檢測手段，結合細針穿刺診斷胰腺癌的靈敏度大於90%，對病灶大小

EUS 可以近距離觀察胰腺，清晰顯示胰腺實質、胰腺導管及胰腺周圍淋巴結，已成為胰腺癌的首要檢測手段，結合彩色多普勒超聲技術還可以區分血管結構，明確胰腺及周圍血供情況，為探針穿刺提供了良好的技術支持。2017年美國國立綜合癌症網路（NCCN）發布的惡性腫瘤臨床實踐指南指出，對於US、CT等影像學檢查未見胰腺腫塊的疑診胰腺癌患者，首要推薦使用EUS進行胰腺檢查與評估，確認腫瘤侵犯的初始部位。更關鍵的是，EUS對胰腺癌具有較高的陰性預測意義，可以作為排除胰腺癌的重要檢測手段。

1.超聲內鏡引導下細針穿刺活檢技術（EUS-FNA）

當消化系統病變難以根據臨床表現、影像學檢查、實驗室檢查及EUS評估良惡性時，EUS-FNA可以通過細針穿刺獲取消化道腫物的細胞學或組織學標本，從而經病理檢測來明確病變性質。

有學者分析，EUS-FNA 對胰腺癌的診斷具有較高的精度及準度，靈敏度為85%-88.6%，特異度為98%-99.3%。Puli SR等通過初步檢索3610篇有關EUS-FNA診斷胰腺癌的文章，審閱並最終選定了其中的360篇，進行了相關數據的 Meta分析，最終指出EUS-FNA已經成為了一個更加準確及安全的胰腺癌診斷手段。

近些年，多個消化系統疾病指南也推薦EUS-FNA是胰腺佔位性病變首選的病灶活檢手段。但隨著越來越廣泛的應用，一些可能影響其診斷的潛在因素也受到重視，例如內鏡操作者和其他醫護人員的經驗、穿刺的手法、使用的穿刺針種類及型號、是否使用針芯、是否使用負壓、穿刺的次數、是否建立現場快速病理評估技術（ROSE）等，只有深入研究這些影響因素，才能獲得更好診斷率。

2.超聲內鏡彈性成像技術（EUS-E）

炎症、纖維化、癌變等不同的病理過程，均可以導致組織密度的改變，而癌變組織通常會比周圍鄰近的正常組織具有更大的密度、更硬的質地，並且被壓縮時密度和質地的變化較小，基於上述的這種癌變組織的特性，一種用於區分良惡性腫瘤的新興技術——超聲內鏡彈性成像技術（EUS-E）就應運而生。

EUS-E 通過對目標組織施加輕微的壓縮來評估其硬度，並將所得到的牽拉位移記錄在被檢查的區域中，然後將位移程度按比例劃分在1-255個數值之間，並將每個數值按紅—綠—藍（RGB）色調的色譜劃分，其中堅硬組織顯示為深藍色，中等硬組織為藍綠色，較硬組織為綠色，中等軟組織為黃色，軟組織為紅色。一般認為，正常胰腺呈現綠色；慢性胰腺炎等炎性腫塊則以綠色為主，夾雜其他顏色；胰腺神經內分泌瘤呈現藍色；胰腺癌則以藍色為主，夾雜其他顏色。

自2006年第一次有學者基於病變顏色模式較系統的用EUS-E評估良惡性組織以來（特異度 67%，靈敏度 100%)，越來越多的研究證實了：EUS-E雖然不能代替EUS-FNA，但它們可以成為區分胰腺病變的有效補充工具，從而減少 EUS-FNA 的假陰性率。

最新的定量EUS彈性成像技術（QE-EUS），試圖使彈性成像變得更加客觀、嚴謹，有研究顯示QE-EUS對胰腺癌的診斷具有更高的特異度（92.9%），但EUS-E也有一些相對的局限性，Gon?alves B等學者研究指出慢性胰腺炎與胰腺腫瘤有時較難通過EUS-E鑒別，因為炎症組織也可產生類似腫瘤組織的藍色圖像。

3.對比增強型超聲內鏡技術（CE-EUS）

對比增強型超聲內鏡技術（CE-EUS）是一種區分胰腺癌與其他胰腺良惡性病變的新型檢測手段，指在進行EUS檢查時經靜脈給予適量的造影劑，不同的胰腺疾病表現為不同的強化圖像。CE-EUS既可做定性分析又可做定量分析。

在定性CE-EUS中，將病變組織與周圍實質組織的強化圖像相比較，從而分為非增強型、低增強型、同等增強型和超增強型 4 種圖像，胰腺癌常表現為低增強型，慢性胰腺炎為同等增強型或超增強型，胰腺神經內分泌瘤為超增強型；在定量CE-EUS中，使用時間強度曲線（TICs）來描述回聲強度峰值下降的速率，Matsubara 等發現胰腺癌1分鐘的回聲強度峰值下降率最高，其次是慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎和胰腺神經內分泌瘤。無論是定性還是定量分析，CE-EUS已成為胰腺癌鑒別診斷的新方向，在一項包括1139例患者的Meta分析中，CE-EUS對胰腺癌診斷的靈敏度和特異度分別為94%和89%，也有學者發現CE-EUS能夠識別經EUS-FNA檢查的胰腺癌假陰性病例，從而提高了診斷胰腺癌的陽性率。

CE-EUS也有相對的局限性，如造影劑屬於大分子物質，有發生過敏反應的風險。另外，還有研究表明，假瘤性慢性胰腺炎因炎症程度和纖維化程度的不同，在定性CE-EUS上也可以出現低強化圖像，故其與胰腺癌的鑒別也具有相對難度。

4.諧波造影增強超聲內鏡技術（CEH-EUS）

諧波造影增強超聲內鏡技術（CEH-EUS）通過靜脈注射微氣泡造影劑，在較高機械指數灰階圖像下，利用裝在內鏡前端的選擇性諧波檢測元件，將常規超聲的線性信號與微氣泡的非線性信號相分離，間歇觀察造影劑進入病灶血管後的信號改變，以較高的解析度描繪血管，從而判斷病灶的血供情況及良惡性。

在大多數情況下，胰腺癌的血管形態通常呈不規則的網狀結構，慢性胰腺炎內的血管形態基本等同於其他正常胰腺組織，可有少量血管增生，而胰腺神經內分泌瘤則表現為大量血管增生。因此CEH-EUS可以指導EUS-FNA獲取有效的癌變組織，減少創傷、出血等併發症。CEH-EUS能否直接診斷胰腺癌尚缺少臨床數據，其在臨床中的更深遠作用尚需進一步研究。

討論與展望

綜上所述，EUS 引導下的多種檢測方法對胰腺癌的診斷具有極重要的作用，並已逐步成為診斷胰腺癌的首選方法，特別是EUS-FNA可以直接獲取細胞學或組織學標本，其安全性、準確性、微創性是其他方法不能取代的，但同時需密切關注的是影響EUS-FNA診斷的相關因素，如穿刺精度、醫務人員相關經驗、是否建立現場快速病理評估技術（ROSE）等。隨著 EUS-E、CE-EUS、CEH-EUS 等新一代超聲內鏡技術的發展，EUS-FNA診斷胰腺癌的靈敏度、特異度都在不斷的提高，但各個技術本身也存在相對的局限，同時如何相互結合以提高診斷率依舊缺少臨床研究。相信在不久的將來，結合兩種或者兩種以上的 EUS引導下的內鏡技術，將會更廣泛的應用於診斷胰腺癌甚至其他消化道腫瘤。

本文摘自：超聲內鏡對胰腺癌的診斷認識[J]. 世界最新醫學信息文摘, 2018, 18(24):92-94.

作者：劉驍 李濱 桂林醫學院附屬醫院

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