低調的中國醫保才是最大的「葯神」

【文/ 觀察者網專欄作者 杜建國】

一、《我不是葯神》原型：醫保新政策後 找我尋葯的人少了

與煽情的《我不是葯神》相比，我更喜歡低調的中國醫保（全稱是社會醫療保險）。

《葯神》激起了無數人「看病難、看病貴」的感慨，儘管片尾「曹斌」接「程勇」出獄的時候說，「以後別干這個（走私仿製的格列衛）了，格列衛已經納入醫保了」，即白血病患者已經在醫保的幫助下用上廉價葯了，但是，絕大多數人都沒注意到這一點。

醫保的貢獻與惠及面，無疑比程勇的單打獨鬥要大了不知多少倍，它讓所有的包括白血病患者在內的患者們，合理合法、名正言順、光明正大、充滿尊嚴地廉價地用上了原本天價的抗癌藥物（以及其它高價藥物）。當然，我不是貶低「程勇」與影片，而是說我們要公平對待每一件事物，既要肯定程勇這樣的個人，也要肯定而不是無視社會政策（如醫保）的貢獻。

「程勇」因為通過走私仿製葯讓患者用上了廉價葯而得到了讚美，那麼醫保呢？正如《葯神》無意中傳達出來的，近十幾年來，醫保在中國的推廣、普及，造福了幾乎每一個中國人，但是很遺憾，至今沒人拍電影來反映一下醫保的進步。難道圍繞著醫保，就沒有好的故事可供創作為小說、電影，讓讀者觀眾們感動嗎？

《我不是葯神》主角的原型人物陸勇

令人欣慰的是，《葯神》的原型人物陸勇，他沒有對醫保的貢獻視而不見。

近日，陸勇接受北京青年報採訪時

北青報：從2015年到現在，你和病友們的生活有哪些改變？

陸勇：當初剛剛回家的時候，很多病人來聯繫我，甚至專門來我的工廠來找我，最多的時候，一天有7個家庭親自來到工廠，就為了知道怎麼買到印度的仿製葯。這幾年，國家也做了很多改革，推出了不少新政策，尤其是相關的藥物被納入醫保之後，找我買葯的人少多了。剛得病的時候，一年的藥費就要28.8萬元，當時都能在我家無錫這裡買套房了，如今通過醫保，大部分患者一個月的花費只要1000多元錢，大家基本都負擔得起了。

如今，也會有人來諮詢我如何買印度的仿製葯，比如有乳腺癌患者想買赫賽汀，我會告訴他們，你買印度赫賽汀，得5000多元一支，如今國內醫保報銷之後，其實更便宜。我也會把新的政策告訴大家，方便大家合理購葯。到了今年，一兩個月才會遇到一次來找我問葯的人了。找我買葯的人變少了，這說明社會變好了。

二、2002年之後的巨大變化

《我不是葯神》講述的是2002年的故事，巧得很，那一年在中國現行醫保體系的歷史上，也是至關重要的。

上世紀九十年代，中國只有國營企事業以及機關單位的人員才有醫保，隨著國企改制的大規模展開，這其中好多人的醫療保障又喪失了，那個年代，十幾億中國人裡面，真正有醫療保障的恐怕只有城市裡的一兩億人。九十年代末期，中國政府先推行了城鎮職工醫療保險。

2002年10月，《中共中央、國務院關於進一步加強農村衛生工作的決定》確定「逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度」，2003年起新農合開始逐步試點並推廣到了全國。2007年起又開展城鎮居民基本醫療保險試點，將沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民納入了醫保。

截至2011年，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的參保人數合在一起超過13億，覆蓋面達到全國人口的95％以上。

伴隨著醫保的普及與基礎被持續夯實，中國個人衛生支出在全國衛生總費用中的佔比也不斷降低。

1980年，中國衛生總費用中個人衛生支出佔比為21.2%，進入九十年代以後隨著一系列改革措施的落實，個人醫療費用負擔快速上升，衛生總費用中個人衛生支出佔比到2001年飆升到了頂點，為60%（《我國衛生總費用中個人衛生支出比重下降》，人民日報2012年1月6日）。個人支出在整個醫療支出中佔比過大，擁有醫保的人只佔人口極少數，是最能反映九十年代與本世紀初中國的醫療狀況兩個數據。2002年起相繼開始推行新農合與城鎮居民醫療保險之後，個人衛生支出比重才開始逐漸下降，由頂峰時候的2001年的60％下降到2010年的35.5％，2017年進一步降低為28.8%。

2018年1月25日，北京，國新辦舉行改革完善全科醫生培養與使用激勵機制《意見》發布會。國家衛生計生委副主任曾益新表示，《意見》明確提出，到2020年，城鄉每萬名居民擁有2-3名合格的全科醫生；到2030年，城鄉每萬名居民擁有5名合格的全科醫生，全科醫生隊伍基本滿足健康中國建設需求。（圖片來源：視覺中國）

醫保普及以及越來越多的治療與藥物納入保單以後，九十年代與二十一世紀初期廣泛存在的「看病難、看病貴」現象，得到了越來越多的改善。

這幾年，我也走了不少地方，每到一地，我都會留意一下當地的醫療狀況，總體反映醫療進步還是比較明顯的，尤其是在農村地區，這本來是中國醫療的突出短板。

一個多月前，我剛剛去青海省的海東市與玉樹州進行了參觀。

在海東市，有好幾位基層幹部都對我說：這些年農村在住宅、教育、交通、通訊等領域的變化與改善大家都有目共睹，其實除此之外，農村醫療的進步也很大，只是不像其它領域那樣廣為人知罷了。

在玉樹州，我們一行人專門參觀過海拔4300米的隆寶鎮中心衛生院（據說是全中國海拔最高的中心衛生院），並與玉樹州、市疾控中心劉副主任、周副主任以及中心醫院更尕索南院長進行了較為充分的交流。這三位醫療系統的管理者，全是玉樹當地培養的藏族知識分子，他們有問必答，談吐利落，表述清晰，簡明扼要，一看專業技能就很過硬。他們對我說：

「現在不能再籠統地說看病難看病貴了。農牧民都有醫保，在鄉鎮醫院一級住院能報銷百分之九十，到區縣醫院也能報銷百分之八十，生孩子順產免費，像包蟲病治療免費，肝炎疫苗免費，農牧民醫保一年才交154塊。已經達到這種水平了，再繼續大而化之地說看病難看病貴就不符合事實了。」

包蟲病，是一種西部牧區高發的人畜共患性寄生蟲病，主要傳染源是犬類，過去，一般發現就已是晚期，死亡率可達90%。近年來為了治療包蟲病，青海省在全省進行人口大篩查，一經發現立即醫治，無論手術還是藥物患者都分文不花。

我問基層醫療狀況是從什麼時候開始得到明顯改善的。三位幹部說，根據記憶，大致應該是從2005年前後開始的，自那時起，政府的醫療投入持續加大，醫院的硬體條件迅速改善，醫保也普及了；醫院除了看病，也越來越注重疾病預防工作。

三、羅爾騙捐的荒唐

遺憾的是，醫保不僅沒有得到正面的肯定、頌揚，反而得到了無盡的漠視，甚至是詆毀與污衊。

2013年南方周末記者柴會群的報道《鋼的腎——一個尿毒症患者的十三年自助透析路》，曾在中國引起了不小的轟動。該報道稱，「大部分病人因為經濟原因被擋在醫院血透室之外」，這逼迫「不少尿毒症患者自製透析機來進行治療13年」。事實呢，當時透析已經被納入包括新農合在內的醫保，對患者來說，透析只需要支付很少的費用甚至已經接近免費了。（詳見拙文《從新農合與免費透析看中國醫療進步》）

在《鋼》文作者眼裡，醫保好像根本不存在。

媒體對醫保的這種刻意的忽略，不可避免地影響到了大眾的認知。

2016年，深圳媒體人羅爾對外稱女兒羅一笑患了白血病（願孩子在天國安息），需要巨款來治療。荒唐的是，如此拙劣的謊言，竟然騙得好心人捐款二百五十萬元。這些好心人若是對醫保的進步稍微有些了解的話，就應該知道現在白血病的治療費用大都會被醫保報銷的，有三套房的羅爾說自己無力承擔，肯定是在行騙（除非是家庭特別困難的）。事實是羅爾為女兒治療共花費二十多萬元，其中自費只有三萬多元，對於羅爾這樣的家庭，完全承受得了。

有次在一個微信群里，群主轉發別人為孩子治病募捐的消息。我問群主，患兒的父親為何只是籠統地說治療花費數十萬而不列上醫保報銷多少、自費多少的明細呢？該群主回答我，他壓根就忘了還有醫保這麼一回事兒。

中國醫保，得到的肯定與讚美太少，得到的漠視甚至詆毀太多。

四、政府談判壓低葯價難道是錯誤的？

讓我吃驚的是，《葯神》上映後，有人竟然藉此而貶低醫保。

社科院經濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恆鵬，被眾多媒體視為醫療健康政策領域的權威人物，其觀點經常見諸各類媒體。《葯神》上映後，朱恆鵬接受了多家媒體的採訪，其中接受界面記者採訪時，竟然反對政府出面談判壓低葯價：

界面新聞：因為這些葯價很高，那就由政府和供應商談判，談一個較低的價格，統一進行採購，搞「全國統一價」。這對降葯價有用嗎？

朱恆鵬：所謂「形成全國統一價」其實是違背商業規律的，看似是想給老百姓謀福利的政策，實際上很可能會給老百姓帶來損失。比如我們買可樂，你到五星級賓館買，15塊錢一罐，到大排擋則是2塊錢。這跟一些藥品在上海、北京的價格高一點，在甘肅、貴州等地的價格低一點，是一個邏輯，經濟學上稱之為「差別定價」。

已納入醫保目錄的藥品，國家層面來談可以，地方來談也可以。我認為由地方局來談比較好，上海北京比較富，談的時候價格可以高一點，這樣也給國內的一些創新葯留出空間。國內創新葯因為投入了很大的研發成本，需要較高的價格來支撐創新可持續。

「發達地區、富裕地區居民就應該高價買葯」！朱恆鵬的這一邏輯，我完全看不出能夠成立的依據來，經濟學上的「差別定價」，也沒有發達地區就該對同樣產品支付更高價格的意思。朱

恆鵬也承認，東部地區不光發達，而且恰恰是中國人口集中、患者集中的地區，既然如此，那麼按照一般的、通行的商業邏輯、「商業規律」，產品銷量越大的地區其出售價格就應該越低才對，比如，同樣一款汽車，在北京、上海要比西海固、大小涼山地區售價低，而不是像朱恆鵬說的那樣相反。這才是更普遍的事實，這才是更符合事實的經濟學。再者，如果按照朱恆鵬的邏輯，較富裕地區的居民購買時都出高價，那他們的富裕就被對衝掉了，徒有其表，就與非富裕地區的居民的購買力一致了。

本來中國政府出面，與藥商談判，統一採購，壓低抗癌等高價藥物的價格並納入醫保，是盡職盡責表現，是造福全體人民的好事，可是，朱恆鵬卻反對政府有所作為，指責政府集中談判壓低葯價納入醫保的做法是「違背商業規律」的。

《我不是葯神》男主角去印度尋葯

我不明白，朱先生說的是哪裡的「商業規律」，哪國哪家的商業規律不許政府集中採購了？集中買方優勢與賣方博弈，以維護己方的利益，這難道不是合理合法的市場或商業行為？當年鐵道部親自出面，與西方軌道交通巨頭談判，用最小的成本換來了最大的技術轉讓，為日後中國的高鐵革命奠定了基礎，這也沒見西方軌道交通巨頭說中國的做法不符合「商業規律」啊！難道「商業規律」就是任由醫藥巨頭一家獨大、任意高價銷售自己的藥品嗎？

《我不是葯神》中的「法」與「人情」

要求談判由各地分散與藥商進行，這自然客觀上造成藥商力量變強，唯一的受益者就是藥商，而非億萬患者。

朱恆鵬說政府出面談判壓低葯價，削弱了葯企的利潤，不利於長遠發展；只有讓葯企保持高額利潤，才有資本對研發與創新進行足夠的投入。

這種觀點貌似有理，其實是極其片面的。

高額壟斷利潤有可能會被葯企用於研發與創新，但是，並非一定如此，更大的可能是高額利潤將導致葯企躺在床上賺大錢，坐享其成，不思進取。沒有競爭、沒有壓力，就沒有上進的動力。政府談判壓低葯價、削弱葯企的利潤率後，就是對葯企施加壓力，這更有可能會促使葯企不斷進步推陳出新。

五、貶低醫保原來是為了給商業保險資本的利益

除了反對政府集中談判、壓低葯價納入醫保之外，朱恆鵬還撰文《沒有人是葯神，醫保也不是》，明確否定醫保的作用：

「在最近大熱的《我不是葯神》的片尾，伴隨一句『沒人再會用那印度葯了，格列寧進醫保了』，醫保似乎成了新一代『葯神』。從評論來看，很多觀眾也是這個看法，認為把高價葯納入社會醫療保險，是解決『買不起救命葯』這種悲劇的根本辦法。那麼，醫保能不能真的成為這樣的葯神？答案基本是否定的。」

為什麼？朱恆鵬的理由如下：

「醫保的支付能力和國家的經濟發展水平高度相關，發達國家能把高價葯納入醫保，不代表我們的醫保同樣能夠買得起。2017年，中國的人均GDP在8800美元左右，日本和英國人均GDP分別是3.8萬美元和4.6美元，而美國已經超過了5.9萬美元。再來看醫療費用，美國的人均醫療費用已經超過了8000美元，基本等於我國的人均GDP；日本和英國醫療體系更加經濟省錢，花費較低，但人均醫療費用也在4000美元左右。如果我們用和這些發達國家一樣的醫保目錄，就意味著至少要花費GDP的一半，這顯然不可能。」

朱恆鵬的錯誤或片面在於，他只講其一，不講其二。醫保的支付能力，除了與國家的經濟發展水平高度相關之外，其實還與醫保的具體運行方式、是否高效高度相關。

朱恆鵬拿美國醫保來做對比、做依據，是很不恰當的，因為美國的醫保體系是全世界最昂貴而又低效的。其主要原因在於，美國的醫保不是社會醫保，而主要是商業醫保，由商業保險資本來承擔運營，而商業保險資本（以及醫藥資本）在實際操作中都是為了自己的利潤最大化，置患者的利益於不顧，因此導致耗資無數而大都進了保險資本以及葯企的腰包，真正花在患者身上的所剩無幾，令整個醫保體系一面成本高昂一面卻又效果甚微。奧巴馬之所以進行美國醫改，正是出於此因。

同樣是西方發達國家，法國的醫保系統就比美國的廉價高效多了。

中國完全可以以美國為鑒，構建一個儘可能的廉價而又高效的社會醫保系統（而非商業醫保系統）。至少就目前來看，中國的全民醫保比美國的商業醫保要好得多。

2016年12月20日，人社部召開基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算工作視頻會，並與北京等22個申請首批啟動基本醫療保險全國聯網和跨省異地就醫直接結算的省份簽訂了工作責任書，標誌著跨省異地就醫直接結算工作正式轉入落實階段。（@視覺中國）

中國的醫保當然不是完美的，問題當然還有很多（參閱拙文《從新農合與免費透析看中國醫療進步》），那麼，對待這個不完美的事物該採取什麼樣的對策或態度呢？一種態度是促進、完善、鞏固，另一種則恰恰相反，是弱化虛化，是拆台，是破壞；一種態度是讓醫保變得越來越廉價、高效，一種態度是讓醫保變得越來越昂貴、低效。

朱恆鵬一面指責醫保不完美，無助於改善「看病難看病貴」，一面卻又把弱化醫保、強化商業保險當作替代選擇，他甚至主張要故意、人為地來削弱醫保，好為商業保險騰出市場來（這實際上讓中國重蹈美國的覆轍）：

「醫保不是葯神，……有什麼別的出路嗎？

（那就是）用商業保險滿足中高收入階層的高端醫療需求，充分釋放中高收入階層的醫療需求……而要充分釋放這些需求，就千萬不能讓社保對中高收入階層購買商保和高價醫療服務及藥品的需求產生替代效應。比如，我們很多機關事業單位職工明明有買商保的能力和潛在需求，但是城鎮職工醫保充分滿足了他們的需求，而且經濟越發達的地方社保待遇越好，層級越高的單位醫保待遇越好，商業保險反而對他們沒有吸引力，這就產生了替代效應。」

一句話，為了讓中國人民手裡的錢都成為商業保險資本的利潤，礙手礙腳、斷人財路的醫保一邊去吧。

這不是 「要把人民健康放在優先發展的戰略地位」，而是「要把商業保險資本與葯企的利潤在優先發展的戰略地位」了。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！