誤診為克羅恩病的腸淋巴瘤一例
患者，女，24歲。
患者2013年4月因腹痛、便血伴發熱於當地醫院就診，診斷「直腸癌可能」，2013年8月在外院行「直腸癌根治術+末端迴腸造口術」，術後病理結果示直腸全腸壁重度炎症反應，黏膜潰瘍並伴有非乾酪樣肉芽腫形成。術後診斷為「克羅恩病」，給予美沙拉嗪片3g/d口服治療。
2013年11月患者再次出現腹痛、便血和發熱，結腸鏡檢查示末端迴腸及殘餘直腸多發潰瘍，腸鏡活檢病理示黏膜慢性炎症反應。患者同期出現頜下區包塊，2013年12月行包塊活檢，病理結果提示為淋巴結反應性增生。
2014年4月患者第一次入我院。入院後查體：體溫39.0℃。右頜下區腫塊，大小約2 cm，質硬。右下腹有壓痛、無反跳痛。
腹部CT發現小腸管壁增厚、毛糙，殘餘直腸下段管壁明顯增厚，腹膜後及盆腔左側腫塊（圖1A和圖1B）。
圖1
結腸鏡檢查示末端迴腸及殘餘直腸散在潰瘍，直腸可見瘺管開口（圖2）。腸鏡病理示慢性炎性改變伴潰瘍形成。
圖2
胃鏡示胃底潰瘍，病理結果考慮為慢性胃潰瘍。頜下區包塊穿刺活檢病理結果為慢性炎症反應。入院診斷為「克羅恩病造瘺術後、回結腸型伴上消化道受累」，給予美沙拉嗪顆粒3 g/d口服以及氫化可的松注射液300 mg/d，靜脈點滴治療5 d，患者腹痛、便血好轉，頸部腫塊消退，體溫恢復正常，複查結腸鏡示迴腸末段病變消失，殘餘直腸病變無變化。
2014年6月24日患者再次因「腹痛、便血」第二次入我院。入院後持續高熱，頜下區包塊體積變大，伴咳嗽、咳白色黏痰。胸片提示右下肺門區團塊狀高密度影，腹部CT發現胰腺內不規則形軟組織腫塊影，伴胰腺體積增大；腹腔腸管管壁瀰漫性增厚；腹膜可見多髮結節影；殘餘直腸管壁增厚（圖1C和圖1D）。再次行頜下區包塊活檢，病理提示為非霍奇金T細胞淋巴瘤。患者要求回當地醫院化療。2014年8月，患者在確診後1個月死亡。
將患者2013年8月直腸切除的手術病理標本送往美國芝加哥大學，重新做蘇木精-伊紅（H&E）染色及免疫組化染色，H&E染色發現異型淋巴細胞浸潤腸壁全程；免疫組化：CD3、CD7、CD8均（+）；CD20、CD138、ALK、CD4、CD56均（-）；部分表達CD30；不表達CD5。診斷為單形親上皮腸道T細胞淋巴瘤（momomophic epitheliotropic intestinal T cell lymphoma）或腸病相關性T細胞淋巴瘤Ⅱ型（enteropathy-associated T-cell lymphoma type Ⅱ，EATL-Ⅱ）（圖3），證實患者2013年4月起病時即為淋巴瘤。在H&E染色的病理片中，發現一處血管周圍大量淋巴細胞浸潤，酷似非乾酪樣肉芽腫（圖3E和圖3F），而被病理醫生誤判為非乾酪樣肉芽腫，誤診為克羅恩病。
圖3
討論
腸病相關性T細胞淋巴瘤，起源於腸道上皮內T細胞，可分為Ⅰ型和Ⅱ型。腸病相關性T細胞淋巴瘤Ⅱ型（最近更新為單形親上皮腸道T細胞淋巴瘤），占腸病相關性T細胞淋巴瘤的10% ~ 20%，主要由小到中型細胞組成，表達CD3、CD7、CD8和CD56。該淋巴瘤常因腸道吸收不良、自發性腸梗阻或腸穿孔就診。該病內鏡下表現多樣，可表現為瀰漫性黏膜增厚、水腫，伴多發淺表潰瘍，還可表現為結節樣增生、息肉型、腫物隆起型等，影像學可見腸壁增厚、腔內腫塊。治療上採用非霍奇金淋巴瘤的CHOP（環磷醯胺、阿黴素、長春新鹼和潑尼松）方案為主，部分可聯合自體造血幹細胞移植。
該淋巴瘤病例一直被臨床醫生誤診為克羅恩病，可能有以下原因：
（1）二者臨床癥狀相似，都表現為腹痛、腹瀉、便血、發熱；
（2）二者內鏡表現相似，都表現為腸道潰瘍；
（3）二者影像學表現相似，都表現為腸壁增厚、腹腔淋巴結腫大；
（4）二者治療相似，初期用激素治療均有效；
（5）最初手術標本病理未作出淋巴瘤診斷，且血管周圍淋巴細胞浸潤被誤認為非乾酪樣肉芽腫，誤診為克羅恩病。
腸道淋巴瘤診斷最終依賴病理，但病理診斷T細胞淋巴瘤非常困難。病理診斷淋巴瘤困難可能有以下幾個原因：
（1）異型淋巴細胞與正常淋巴細胞形態相似，難以辨認；
（2）T細胞淋巴瘤一般形態不單一、背景複雜，比B細胞淋巴瘤更容易漏診；
（3）腸淋巴瘤壞死常較廣泛，易掩蓋異型淋巴細胞；
（4）該淋巴瘤患者腸道手術標本中淋巴細胞浸潤在血管周圍，被誤判為非乾酪樣肉芽腫，誤診為克羅恩病；
（5）NK/T細胞淋巴瘤可能出現真的非乾酪樣肉芽腫而被誤診。
從臨床癥狀、內鏡、影像學等各方面仔細分析鑒別，還是可以從該病例中找到很多提示淋巴瘤的線索：
（1）該患者為高熱、肉眼便血，更多見於淋巴瘤患者；克羅恩病患者除非合併肛周或者腹腔膿腫，一般表現為低熱，便血潛血陽性多，肉眼血便少見；
（2）患者體檢有頜下區包塊，淋巴瘤多見，克羅恩病患者中罕見；
（3）該患者內鏡下潰瘍深大，呈火山口樣，周邊黏膜堤樣隆起，多見於淋巴瘤，而克羅恩病患者多見回盲部縱行或阿弗他樣潰瘍，周邊黏膜正常或呈鵝卵石樣；
（4）該患者盆腔CT直腸壁重度增厚、腹膜後淋巴結明顯腫大、融合成團，腹腔、盆腔巨大包塊，並可見腹腔積液，這些表現多見於淋巴瘤，在克羅恩病患者中都比較少見，克羅恩病患者腸壁呈節段性輕中度增厚、系膜側明顯黏膜強化、呈「梳狀征」。
反思此病例，我們認為腸道潰瘍患者反覆高熱時患克羅恩病的可能性小，應高度懷疑淋巴瘤；臨床醫生應了解克羅恩病和淋巴瘤在內鏡和影像學表現方面的細微差別，結合臨床表現對這兩種疾病進行仔細鑒別；病理是診斷淋巴瘤的關鍵，但病理醫生診斷淋巴瘤非常困難，臨床懷疑淋巴瘤，但病理找不到證據時不能輕易放棄，應和病理醫生多溝通，反覆多次找多位經驗豐富的病理醫生閱片和會診，才能避免誤診。
參考文獻（略）
本文摘自：高欣, 李瑾, 黃梅芳等. 誤診為克羅恩病的腸淋巴瘤一例 [J] . 中華炎性腸病雜誌,2018,2( 1 ): 67-69.
作者：高欣 李瑾 黃梅芳 趙秋 肖書淵 田素芳 陳敏 武漢大學中南醫院
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