初始抗生素選擇對CRKP引起的菌血症患者死亡率至關重要！

檢索：喬 甫

翻譯：孔 懿

審核：李若潔

編者按

世界各地都在報道耐碳青黴烯類腸桿菌（CRE）檢出率不斷增加，這主要是由於細菌碳青黴烯酶的廣泛傳播。CRE的抗生素治療效果不明顯，又比β-內醯胺類抗生素的毒副作用更強。最常見的CRE是耐碳青黴烯類的肺炎克雷伯菌（CRKP），它是醫院獲得性感染的重要致病菌。有報道發現CRE（大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）造成的致死率是對碳青黴烯敏感菌的2倍。

造成死亡率增高原因可能包括：

CRE患者的併發症更嚴重

產碳青黴烯酶的菌株毒力更強

治療此類感染的藥物效果較差毒性更強

大部分感染CRE的患者首劑抗生素選用不正確

所以，作者想評估發生肺炎克雷伯菌菌血症的住院患者，他們的死亡率與對碳青黴烯耐藥性和初始抗生素正確選擇之間的關係，從而確定隨著時間的推移， CRKP患者中接受正確初始抗生素的比例是否發生改變。

系統性綜述和薈萃分析：肺炎克雷伯菌菌血症的碳青黴烯耐葯、初始抗生素治療、和死亡率

背景

由耐碳青黴烯的腸桿菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）造成的死亡率明顯高於那些對碳青黴烯敏感的致病菌造成的死亡率。

目的

檢測耐碳青黴烯（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, CRKP）和碳青黴烯敏感的（carbapenem-sensitive Klebsiella pneumoniae, CSKP）肺炎克雷伯菌引起的菌血症的死亡率，並評估正確選用初始抗生素（initial antibiotic therapy, IAT）對死亡率的影響。

設計

系統綜述和薈萃分析

方法

我們通過檢索2016年8月31日前發表在MEDLINE、EMBASE、CINAHL和Wiley Cochrane資料庫，查找所有報道成年患者CRKP和CSKP菌血症死亡率的觀察性研究。搜素的關鍵詞與克雷伯菌、耐碳青黴烯和感染有關。我們剔除了那些標本量較低的研究（每組少於10位患者）。我們採用隨機效應模型（a random-effects model）和薈萃回歸（meta-regression）來評估碳青黴烯耐葯、恰當的選擇IAT和死亡率三者之間的關係。

結果

患CRKP菌血症患者的死亡率明顯高於CSKP菌血症的患者（15項研究；1019位CRKP患者和1148位CSKP患者，未調整優勢比（odds ratio, OR）為2.2，95%置信區間（confidence interval, CI）為1.8-2.6，I2=0）。選擇恰當的IAT患者的死亡率低於選擇錯誤IAT的（7項研究，658位患者，未調整OR為0.5，95%的置信區間為0.3-0.8，I2=36%）。CRKP患者（11項研究，1326位患者，8年）獲得正確IAT治療的幾率更低（未調整OR值為0.5，95%的置信區間為0.3-0.7，I2=43%）。我們的薈萃回歸分析顯示是否採用正確IAT與患者死亡率顯著相關（每10%IAT差異性OR為1.3，95%的置信區間為1.0-1.6）。

結論

IAT選擇的正確性對於CRKP和CSKP菌血症患者死亡率的差異至關重要。

圖2 隨機效應模型的森林圖研究碳青黴烯耐葯肺炎克雷伯菌（CRKP）與碳青黴烯類敏感肺炎克雷伯菌（CSKP）菌血症的未校正死亡率。

圖3 隨機效應模型的森林圖研究了在初始抗生素治療（IAT）和無初始抗生素治療（IAT）的患者中肺炎克雷伯菌菌血症的死亡率。

圖4 隨機效應模型的森林圖查看患有碳青黴烯抗性肺炎克雷伯菌（CRKP）和碳青黴烯類敏感肺炎克雷伯菌（CSKP）菌血症的患者中選擇適當初始抗生素治療（IAT）的比例。

圖5 根據適當的初始抗生素治療（IAT）（x軸，百分點）的差異進行調整，評估碳青黴烯耐藥性和死亡率（y軸）之間的關聯的隨機效應薈萃回歸分析。 圓圈大小代表研究樣本大小。

表2對肺炎克雷伯菌菌血症的患者實施多變數分析其碳青黴烯耐葯率和死亡率的研究的結果

註：ICU，重症監護室；KPC，肺炎克雷伯菌碳青黴烯酶；VIM，維羅納整合子編碼的金屬-β-內醯胺酶；ESBL, 廣譜β-內醯胺酶；PBS，Pitt菌血症評分；IAT，初始抗生素；MV，機械通氣；SOFA, 敗血症相關器官衰竭評估；APACHE，急性生理學和慢性健康評估; CVC, 中心靜脈導管；TPN，全胃腸外營養；OR，優勢比；HR，危險率；CI，置信區間；CRKP，碳青黴烯耐葯肺炎克雷伯菌

a多變數分析，Daikos等使用亞胺培南和美羅培南的最低抑菌濃度>4ug/ml作為CRKP（在單變數分析中VIM產物不顯著）。CRKP在組1中顯著，但在組2中不顯著。

b具有顯著差異。

參考文獻

Kohler PP , Volling C , Green K , Uleryk EM , Shah PS , McGeer A .et al. Carbapenem Resistance, Initial Antibiotic Therapy, and Mortality inKlebsiellapneumoniaeBacteremia: A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Infect Control Hosp Epidemiol.2017;38(11):1319-1328.

圖文編輯：小小

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