數字乳腺斷層合成攝影、X線攝影及超聲檢查對乳腺非鈣化導管原位癌的診斷價值
本文原載於《中華放射學雜誌》2018年第1期
乳腺導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是一種早期惡性病變。美國每年新診斷的乳腺癌中，乳腺導管原位癌佔12%~15%，且90%由乳腺X線攝影檢出[1]。DCIS的主要X線表現是鈣化，但10%~20%的DCIS患者X線表現為非鈣化[2]。數字乳腺斷層合成攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）是一種較新的乳腺X線攝影技術，能克服腺體組織對重疊病變的影響，使病變顯示更加清楚[3]。Rafferty等[4]報道，DBT較數字乳腺X線攝影（digital mammography，DM）對非鈣化型病變的檢出及診斷更有優勢。筆者旨在探討DBT、DM和超聲檢查（ultrasonography，US）對非鈣化型DCIS病變的診斷價值。
資料與方法一、患者資料
回顧性分析本院2014年3月至2016年12月符合以下標準的患者資料。納入標準：（1）經手術病理證實的乳腺原位癌；（2）進行過乳腺DBT、DM和US檢查；（3）乳腺X線攝影顯示為非鈣化病變。排除標準：（1）影像資料不全；（2）圖像不清晰，不能用於分析。110例非鈣化型DCIS納入研究，均為女性，年齡28~70歲，中位年齡49歲。臨床癥狀包括：可觸及腫塊77例、乳頭溢液12例、局部疼痛3例。
二、影像檢查方法
術前採用美國Selenia Dimensions System Hologic Bedford數字乳腺X線攝影機對患者進行DBT、DM檢查。DBT圖像層厚1 mm。DM檢查包括雙側乳腺的頭尾位（craniocaudal，CC）及內外側斜位（mediolateral oblique，MLO），DBT檢查包括患側乳腺的CC位及MLO位。在Combo模式下行患側乳腺的X線檢查，在Conventional模式下行正常乳腺的X線檢查。US檢查採用德國Siemens Medical Malvern ACUSON-S2000或日本Hitachi Medical Tokyo Hitachi EBU-7500彩色多普勒超聲診斷儀。雙側乳腺超聲檢查包括雙側乳腺的實質組織及雙側腋窩。患者取仰卧位，雙手舉到頭頂，掃查範圍包括胸壁、胸骨旁區域和胸肌肌層的上部，以避免在外周及深部乳腺實質掃描中漏掉病變。
三、圖像分析
DBT和DM圖像由2名高年資從事乳腺影像診斷的放射科醫師、US圖像由2名高年資超聲醫師，在不知曉患者病理結果的情況下共同閱片，達成一致意見。參照第5版乳腺影像報告及數據系統（breast imaging report and data system，BI-RADS）對腫塊型病變進行評估，進行BI-RADS分類和乳腺緻密度分類。BI-RADS分類為4B、4C、5歸為診斷準確，BI-RADS分類1、2、3及4A歸為誤診。BI-RADS分類c、d歸為緻密型乳腺，a、b歸為非緻密型乳腺。觀察非鈣化DCIS的影像表現，評價DBT、DM及US對所有非鈣化DCIS及不同乳腺緻密度非鈣化DCIS檢出及診斷的差異。
四、統計學方法
採用SPSS 17.0軟體對數據進行分析。計數資料採用頻數（率）的形式表示。採用χ2檢驗比較DBT、DM及US間非鈣化DCIS檢出率和診斷準確率的差異。P0.05為差異有統計學意義。
結果一、不同檢查方法對非鈣化DCIS的檢出及診斷結果
DBT、DM及US對非鈣化DCIS診斷的BI-RADS分類結果見表1。US檢查BI-RADS分類為3、4A類病變間的差異有統計學意義（χ2值分別為4.882、7.311，P值分別為0.027、0.007）；DBT及US檢查BI-RADS分類4B、4C、5類的差異均無統計學意義（χ2值分別為0.567、0.027和0.251，P均>0.05）。DBT、DM及US對非鈣化DCIS的檢出率分別為84.5%、70.9%、95.5%（表2），DM與DBT、DBT與US、DM與US間檢出率的差異均有統計學意義（χ2值分別為5.908、7.273和23.686，P均2值分別為14.563和13.506，P均2=0.021，P=0.884）。US對於非鈣化型DCIS病變的檢出具有明顯優勢（圖1,圖2,圖3,圖4,圖5,圖6,圖7,圖8），DBT較DM對病變邊緣毛刺的顯示更加清楚（圖9,圖10,圖11,圖12）。
二、不同檢查方法對不同乳腺緻密度非鈣化DCIS的檢出及診斷
110例中，以BI-RADS為標準對乳腺X線攝影中乳腺緻密度進行分類，其中89例為緻密型乳腺組織，21例為非緻密型乳腺組織。DBT、DM及US對緻密型乳腺組織中非鈣化DCIS的檢出率分別為82.0%、65.2%、96.6%（表3），DM與DBT、DBT與US、DM與US間檢出率的差異均有統計學意義（χ2值分別為6.505、9.958和28.503，P均2值分別為28.503和14.073，P均2=0.025，P=0.875）。DBT、DM及US對非緻密型乳腺組織中非鈣化DCIS的檢出率和準確率差異均無統計學意義（P均>0.05）。
三、非鈣化DCIS的影像表現1．DBT表現：
93例有異常表現，包括腫塊型病變51例，非腫塊型病變42例。腫塊型病變中，圓形、橢圓形和不規則形病灶分別為13、9、29例；邊界模糊27例、毛刺樣邊緣12例、分葉狀邊界5例、邊界清楚7例；腫塊呈等密度36例、高密度15例。非腫塊型病變中，結構扭曲14例，非對稱緻密28例。
2．DM表現：
78例表現異常，腫塊型病變42例，非腫塊型病變36例。腫塊型病變中，圓形、橢圓形和不規則形病灶分別為6、7、29例；邊界模糊28例、毛刺樣邊緣4例、邊界清楚10例；腫塊呈等密度29例、高密度13例。非腫塊型病變中，結構扭曲11例，非對稱緻密24例，結構扭曲伴非對稱緻密1例。
3．US表現：
105例可見異常，單純腫塊型病變80例，非腫塊型病變25例。腫塊型病變中，圓形、橢圓形和不規則形病灶分別為2、5、73例；邊界模糊44例、毛刺樣邊緣1例、邊界清楚23例，邊緣成角12例；後方回聲正常54例、衰減20例、增強6例；縱橫比討論一、DBT、DM及US對非鈣化DCIS的診斷價值
Dershaw等[5]報道，10%~20%的DCIS患者X線僅表現為單純腫塊、非對稱緻密或結構扭曲，不伴有鈣化。Ikeda和Andersson[6]報道，82%的非鈣化DCIS患者有臨床癥狀，本研究結果與之相符，83.6%（92/110）的DCIS患者有臨床癥狀。DBT對病變的檢查及診斷準確率優於DM，且DBT對病變邊緣的顯示及對BI-RADS分類診斷結果的準確性優於DM[7]。Skaane等[8]報道，DBT較DM對患者的召回率降低15%，對病變的檢出率增加27%。本研究中結果與文獻報道一致。另外，本研究中，US對病變的檢出率較DBT高，差異有統計學意義，二者的診斷準確率差異無統計學意義，US稍低於DBT。US檢查BI-RADS分類4A共26例，DBT檢查中11例，差異有統計學意義。Moon等[9]報道，DCIS和乳腺導管內乳頭狀瘤的US均表現為擴張導管伴結節，兩者在US上難以鑒別，這也是非鈣化DCIS常被誤診為4A、且US的診斷準確率稍低於DBT的原因。因此，3種檢查方法結合對於非鈣化DCIS的檢出及診斷具有益處。
二、DBT、DM及US對緻密型乳腺中非鈣化DCIS的診斷價值
DBT、DM及US對緻密型乳腺組織中非鈣化DCIS的檢出率差異有統計學意義。DBT、DM及US對緻密型乳腺組織中非鈣化DCIS的診斷準確率分別為65.2%（58/89）、38.2%（34/89）、66.3%（59/89），DBT及US對非鈣化DCIS的診斷準確率均高於DM，差異均具有統計學意義。上述結果提示，DBT能夠顯著降低腺體組織對重疊病變的影響，與DM相比能提高病變的檢出率。US較DBT對緻密型乳腺組織中的非鈣化DCIS的診斷準確率稍高。因此，US對腫塊型病變，尤其是緻密型乳腺組織中的腫塊型病變具有較高的敏感度。對於脂肪型乳腺組織，三種檢查方法對非鈣化DCIS的檢出及診斷差異無統計學意義。
三、非鈣化DCIS的影像表現
研究結果顯示，DBT較DM對病變邊緣毛刺的顯示更加清楚[10]。本研究中，93例DBT有異常表現，大多數非鈣化DCIS的X線表現為形態不規則、邊界不清、等密度的腫塊，非腫塊型病變表現為結構扭曲或非對稱緻密。局灶性非對稱緻密及結構扭曲病灶沒有確切邊界，病變內部夾雜脂肪組織，診斷比較困難。對於乳腺X線攝影中發現的非對稱緻密及結構扭曲，在不能確定是否為異常病變的情況下，可進一步行US協助診斷，如果超聲也無法判斷X線的可疑病變時，應建議患者行MRI進一步檢查。US圖像上，多數非鈣化DCIS表現為形態不規則、邊界不清、縱橫比[9]的報道一致。US表現為腺體結構雜亂及低回聲的病變，病變良、惡性較難判斷，建議行X線及MRI檢查明確診斷。
早期未造成明顯結構改變的病變US容易漏診。部分非鈣化DCIS在US上表現為形態規則、邊界清楚、血流信號不豐富的低回聲結節，常被診斷為BI-RADS 3類。另外，擴張導管伴結節的病變常診斷為BI-RADS 4A類，誤診為導管內乳頭狀瘤。亞洲女性緻密型乳腺多見，且非鈣化原位癌X線常表現為等密度病變，可能造成緻密腺體組織掩蓋病變，導致X線檢查漏診。非鈣化DCIS在X線上常為非對稱緻密及結構扭曲，較難判斷有無病變及病變的良、惡性，BI-RADS分類診斷容易低估。MRI對於早期病變診斷敏感度高，對於X線及US上發現的可疑病變，較難判斷良、惡性時建議行MRI檢查。
綜上所述，超聲對於非鈣化DCIS，尤其是緻密型乳腺組織中的非鈣化DCIS的檢出及診斷具有價值。DBT較DM對於非鈣化DCIS病變的檢出及診斷具有優勢。非鈣化DCIS的影像表現缺乏特異性。
利益衝突
利益衝突本研究過程和結果均未受到相關設備、材料、藥品企業的影響
參考文獻
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