梨狀肌綜合征的診斷和治療：整骨療法Osteopathic Manipulative Treatment

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文 | 范穎奕 舒小雪 胡佳麗

JRC康復密碼 ID irehab

主要內容

• 梨狀肌綜合征

• 梨狀肌作用

• 鑒別診斷

• 治療方案

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梨狀肌綜合征piriformis syndrome

由梨狀肌的異常狀態引起的坐骨神經周圍神經炎。它在臨床中經常被忽視或被誤診。梨狀肌綜合征可以「偽裝」為其他常見的軀體功能障礙，例如椎間盤突出，腰神經根病，原發性骶骨功能障礙，骶髂關節炎，坐骨神經痛等。據估計，至少有6％被診斷患有腰痛的患者實際上是梨狀肌綜合征。

診斷梨狀肌綜合征的延誤可能導致坐骨神經的病理狀況，引發慢性軀體功能障礙和疼痛，感覺異常，感覺過敏和肌肉無力的代償性變化。臨床醫生面臨的挑戰是識別梨狀肌綜合征特有的癥狀和體征，及時進行適當的治療。

本文的目的是回顧梨狀肌綜合征的病理特徵以及可用於這種病症的診斷標準和治療方法。重點整骨療法原則和實踐在診斷和治療中的應用。

流行病學考慮因素

梨狀肌綜合征常影響所有職業和活動水平的個體。腰痛患者中梨狀肌綜合征的發病率相差很大從5％至36％。梨狀肌綜合征因為與更廣泛的股四頭肌相關聯的生物力學，比如可能女性多見於「Q角」問題。在準確確定梨狀肌綜合征的真實發病率方面存在困難，因為它經常與其他疾病相混淆。

解剖學特徵

梨狀肌充當外部旋轉器，由於髖部外展肌和屈肌弱，需要梨狀肌在行走和站立時提供姿勢穩定性。

由髂後上棘到尾骨尖作一連線，在連線上連線距髂後上棘2cm處作一標點，此點至股骨大轉子的連線，即為梨狀肌的體表投影。

出入梨狀肌上孔的結構：

• 臀上神經：

支配臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌。

• 臀上動、靜脈：

供應臨近的結構

出入梨狀肌下孔的結構：

• 坐骨神經

• 股後皮神經

• 臀下動、靜脈

• 臀下神經

• 閉孔內肌神經

• 陰部內動、靜脈

• 陰部神經

髂內動脈在此分為臀上動脈和臀下動脈，分別經梨狀肌上，下孔穿出至臀部，分支營養臀肌和髂關節。

正確理解梨狀肌綜合征需要了解坐骨神經和梨狀肌之間關係的變化。

坐骨神經大多數經梨狀肌下孔出盆至臀部，繼之曲向外下，經大轉子與坐骨結節之間垂直下行到股後部。少數情況下，坐骨神經分成兩股，一股穿梨狀肌，一股出梨狀肌下孔；或一股出梨狀肌上孔，一股出梨狀肌下孔；也有分成多股出盆者。由於坐骨神經或其一部分穿過梨狀肌，而患者常因勞累發生肌肉勞損水腫等，受肌肉收縮壓迫神經的影響，可出現梨狀肌綜合征。出現臀腿痛及相應肌的運動障礙。

坐骨神經與梨狀肌之間關係的變化：（A）沿著梨狀肌下表面離開較大坐骨孔的坐骨神經; 坐骨神經分裂穿過梨狀肌，脛骨分支通過（B）下方或（C）上方; （D）整個坐骨神經穿過肌肉腹部; （E）沿著梨狀肌上表面離開較大坐骨孔的坐骨神經。

• 在多達96％的人群中，坐骨神經從梨狀肌下表面深處的較大的坐骨神經孔退出。

• 在多達22％的人群中，坐骨神經穿透梨狀肌，分裂梨狀肌，或兩者，使這些人易患梨狀肌綜合征。

• 坐骨神經可以完全穿過肌肉腹部，或者神經可能分裂成 一個分支（通常是腓骨部分）穿過肌肉，而另一個分支（通常是脛骨部分）沿著肌肉向下或向上延伸。

• 很少，坐骨神經離開沿著梨狀肌的上表面坐骨大孔。

臨床診斷

梨狀肌綜合征患者最常見的癥狀是坐位超過15至20分鐘後疼痛加劇。許多患者抱怨梨狀肌（即臀部）疼痛，特別是在骶骨和內側大轉子的肌肉附著處。可能是突然或逐漸發作的癥狀通常與梨狀肌的痙攣或坐骨神經的壓迫有關。患者可能會抱怨行走困難以及同側腿內旋的疼痛，例如在盤腿坐姿或走動時發生。

梨狀肌的痙攣和骶骨功能障礙（例如扭轉）會對骶髂韌帶造成壓力。這種壓力可能導致陰部神經受壓或機械應力增加，可能導致腹股溝和骨盆疼痛。壓迫坐骨神經的腓骨分支的經常引起疼痛或在大腿後側感覺異常。通過補償或促進機制，梨狀肌綜合征可能導致頸部，胸部和腰骶部疼痛，以及胃腸道疾病和頭痛。

這些臨床癥狀直接或間接地與肌肉痙攣，導致神經壓迫或兩者相關。在梨狀肌上觸診的柔軟性，特別是在大轉子肌肉附著時，是常見的。患者也可能在骶髂關節區域觸診時觸痛，坐骨肌切口較大，梨狀肌包括可能向膝蓋放射的疼痛。

一些患者在梨狀肌的收縮引起臀部可觸及的「香腸狀」腫塊。收縮梨狀肌還引起同側外部髖轉動。當梨狀肌綜合征患者在仰卧位放鬆時，同側足向外旋轉- 稱為陽性梨狀肌征。許多梨狀肌綜合征患者會有Freiberg或Pace徵象。

診斷測試

一些臨床試驗可用於輔助梨狀肌綜合征的診斷。這些測試對於臨床情況很有用，但是沒有針對梨狀肌綜合征的單一測試。

患者的下肢同側外旋在仰卧位放鬆，梨狀肌陽性體征。

鑒別診斷

病史和身體評估應包括對臀部的任何創傷以及膀胱變化。物理評估還應包括以下內容：

• 梨狀肌綜合征與腰椎間盤突出症

梨狀肌綜合征在出現坐骨神經痛、跛行、肌萎縮等癥狀，或合併椎間盤突出者更容易誤診為腰椎間盤突出症。

鑒別點在於梨狀肌綜合征直腿抬高在60°內疼痛顯著，因損傷的梨狀肌被拉長至緊張狀態時刺激坐骨神經更加嚴重，但超過60°，梨狀肌不再被繼續拉長，疼痛反而減輕。疼痛局限在坐骨結節和梨狀肌部，疼痛沿坐骨神經反射並出現行走困難，並且在梨狀肌的解剖部位可以觸及到梭形、臘腸狀的塊狀物。梨狀肌緊張試驗為陽性。直腿抬高試驗與加強試驗陽性4字試驗陰性為腰椎間盤綜合征

• 神經鞘膜瘤高位神經鞘膜瘤

較少見。癥狀進行性加重，與活動或休息無關。臀部有較強的Tinel征，但難以在局部捫及條索狀瘤體。有時可在B超發沿坐骨神經表面均勻增厚的回聲帶。手術和病理檢查是最終確診手段

• 骨科結構檢查特別注意腰椎，骨盆和骶骨，以及腿長差異

• 深腱反射的測試和強度和感覺測試

可以使用病史和身體評估以及神經和放射學測試的組合來排除腰骶神經根病，退行性椎間盤疾病，壓縮性骨折和椎管狹窄。

治療

臨床醫生應該保持對梨狀肌綜合征的高度懷疑。如Fishman等認為，早期保守治療是最有效的治療方法，他們報告說，超過79％的梨狀肌綜合征患者使用非甾體類抗炎葯（NSAIDs），肌肉鬆弛劑，冰敷和休息。

如果所有藥物和手法治療失敗，最終治療選擇是手術減壓。

• 骨科手法治療

對於患有梨狀肌綜合征的患者，整骨療法治療（OMT）的目標是恢復正常的運動範圍並減輕疼痛。這些目標可以通過減少梨狀肌痙攣來實現。間接整骨療法操作技術已用於治療梨狀肌綜合征患者。最常報道用於管理梨狀肌綜合征的兩種間接OMT技術是反向訓練(counterstrain)並促進位置釋放。這兩種技術都涉及移除從梨狀肌儘可能多的張力的原理。

方法：

三個壓點位置可以通過中間骶骨，梨狀肌和後內側轉子的反向訓練來解決。

通常要求患者俯卧位，身體受影響的一側位於治療床的邊緣。在進行反向訓練技術時，康復治療師將患者的受影響的腿放在床外，使其在髖部和膝部彎曲，在臀部外展和外旋。

通過股骨的長軸從膝蓋朝向坐骨神經切口收縮。可以將患者治療時間從執行反向訓練時的90秒。

可以使用主動或被動方法執行直接OMT技術。在治療梨狀肌綜合征患者中最有用的直接OMT技術包括肌肉能量，靜止和高速/低振幅。肌肉能量技術可用於治療梨狀肌痙攣，以及骶骨和骨盆的相關功能障礙。肌肉能量技術沒有絕對的禁忌症。患者必須了解所需的肌肉力量和該力的正確方向才能使該技術有效。

• 物理療法

梨狀肌綜合征患者可以通過涉及各種運動鍛煉和伸展技術的物理治療進行治療。對於醫生而言，清楚地展示患者期望進行的伸展是很重要的。還建議患者在家裡進行這些鍛煉。

如果患者能夠在家中進行所需的鍛煉，則應建議他/她每天在多個短時間內進行鍛煉，每次鍛煉僅需要持續幾分鐘。

物理治療的最終目標是通過系統程序消除癥狀，該系統程序旨在增加周圍肌肉群和關節的運動範圍，以及增加這些肌肉群的支撐強度。特別是，髖關節內收肌的強化已被證明對梨狀肌綜合征患者有益。

幾項研究已經報道了附加的益處可以從物理治療方式，如熱療法，冷療法，BTX-A注射，和超聲來導出。在物理治療或家庭治療期間通常最有效地應用加熱或冷療法，因為它可以減輕與施加於刺激或緊張的梨狀肌的直接治療相關的不適。

• 如果有長短腿或者骨盆傾斜的朋友，建議及時糾正體態。

• 如果梨狀肌損傷是由於撞擊造成的，出現肌肉撕裂，建議在前3天冰敷（每次10-15分鐘，每2-4小時冰敷一次）以抑制炎症因子，減輕疼痛。但進入慢性期後，可通過熱敷以加速血液循環，減輕疼痛，並進行上面的運動康復即可。

• 如果僅是肌肉緊張，建議熱敷臀部肌肉，這有助於緩解肌肉緊張。每次15分鐘，如有可能，每2-4小時熱敷一次。

結論

關於梨狀肌綜合征的認知存在很多差距，需要增加對這種情況理解的廣度和深度，對於患者是必要的。梨狀肌綜合征患者需要進一步研究，主要涉及流行病學因素，危險因素和最佳治療方案。從癥狀發作到初始呈現的時間長度尚不清楚，需要進一步研究。表現出與梨狀肌綜合征一致的癥狀和體征的患有腰痛的患者的比例也是未知的並且值得進一步思考。

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