《轉》訪上海市精神衛生中心院長徐一峰：玩轉VR、融入藥物基因組學，精神專科煥發新活力

作者：gsdtom

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我曾經問過我的老師徐韜園教授一個問題：如果再給你一次機會選擇要從事的醫學專業，你還會選精神科嗎？老師想了想說，「還是精神科吧。」同樣的問題，如果你現在問我，我的答案是一樣的。

——徐一峰

「2018國際臨床和轉化醫學論壇」將於9月10日到12日在上海舉辦。上海市精神衛生中心院長徐一峰作為「精神衛生與精神疾病分論壇」的壇主，於7月4日下午接受了轉化醫學網獨家專訪。

從蘇聯模式轉向歐美模式

作為從事精神衛生醫療工作約30年的專家，您能談談中國精神衛生事業發展的歷程嗎？國外又有哪些經驗值得借鑒？

我87年上海醫科大學畢業即攻讀精神科研究生，此後一直在這個領域工作，見證了精神科發展的許多關鍵歷史時刻。中國精神科的學科發展大致可以分成三階段。第一階段是解放前。第一代精神病學家做了一些開創性的工作；第二階段是從解放後到80年代初，做大規模的流行病學調查。建立以「上海模式」為代表的三級精神病防治網路。第三階段從90年代開始至今，把臨床跟研究相結合，在遺傳、精神藥理、影像、認知評估等方面，逐步跟歐美國家接軌。近20年來，越來越多從事神經科學的科學家加入到精神疾病研究領域，跟精神科臨床醫生一起做研究。

原來我們學習蘇聯模式，把精神專科醫院單列出來，強調看管。但歐美不一樣。從50年代開始，社區化運動以後，州一級的大型精神病院從減少到消失，而在社區設立了更多的精神衛生服務設施。

歐美模式把治療中心下沉到了社區。原來長期關鎖的病人，通過藥物治療，已經不需要長期待在醫院裡。他們能很快回歸社會，回歸家庭。相反，長期住院會造成患者的社會功能退化，出去完全不能適應。很顯然，我們也應該改變病人的看護模式。

原先精神衛生行業不管是醫護人員還是機構，數量都偏少。通過這20年的不斷發展，國家對精神衛生投入增加，軟硬體都有了很大進步。比如我們醫院，現在有兩台3T磁共振。

我們的優勢在於可以研究的病人比較多。中國是人口大國，而且病人更願意到大醫院就診，美國就相對比較分散些。所以像我們這樣的醫院能收集到更多的資料，對學科發展起到了很重要的推動作用。

總體而言，和國外相比，我國的學科建設正在奮起直追，逐步縮小和國外的差距。

社會回歸才是真正的回歸

由於歷史、社會、文化等方面的因素，精神疾病的基礎研究和臨床診治發展並不迅速。但是另一方面，精神疾病的發病率呈現上升趨勢，由此帶來的個人、家庭和社會危害越來越嚴重。您如何看待這個問題？

精神疾病編碼多達300多種，重性精神障礙比如精神分裂症、雙相障礙等，總患病率穩定在1%左右。但較輕的如焦慮症、強迫症、抑鬱症等，患病人數的確是在增加。這跟現代社會節奏加快和壓力增大，顯然是有一定的聯繫的。我們醫院門診量也是不斷增加，去年已經達到85.9萬。今年前三個月增長了8%，4月份增長了11%，5月份增長18%。

分析原因，除了自然增長以外，還包括精神衛生知識的宣傳和普及，人們給予精神衛生問題更多的包容和理解。當然，也和國際診斷標準的日益規範有關：一些診斷標準的變化，將原來認為不是疾病的行為問題，歸入疾病的領域。

精神分裂症和雙相障礙，遺傳度都可以達到80%左右。也就是說不管有沒有環境因素，它可能都會發病，治療以藥物為主。抑鬱症的遺傳度只有40%，環境影響要多於生物學影響。那麼依照「社會-心理-生物」模式，社會支持、心理干預對患者的幫助更大。也是基於這種模式，心理治療師、社會工作者、職業治療師等等新崗位也紛紛出現在精神專科領域。

這是全方位的幫助，讓患病前承擔的種種社會角色如領導、教師、丈夫、父親等等重新回到它原來的位置，真正讓病人回歸社會。

預測大概率會成真

您曾經看過一篇文章，預測精神分裂症被排在了癌症之後被人類征服。現在腫瘤在基因和分子水平方面取得了引人矚目的進步，但精神疾病的研究相對不是那麼突出。您覺得這個預測會不會真的成為可能？

我覺得是真的，80年代末的時候，癌症是很恐怖的。我的導師徐韜園教授曾經給我看過日本學者的這一預測，已經過了二十多年，我覺得這個日本學者的意識的確很超前。同時我也相信這個預測大概率會成真。

高大上和接地氣

今年4月25日，上海精神衛生中心與國際著名醫學期刊出版集團BMJ合作，《心理學通訊》雜誌落戶中心。這對推動我國精神衛生和心理健康領域進步有哪些重要意義？

我們前期的努力已經使得《上海精神醫學》被PUBMED、SCOPUS等知名資料庫收錄。我們希望再進一步，希望它能夠成為我們國內第一本精神科領域的SCI期刊。我們跟BMJ合作，也是希望藉助這個平台的資源和經驗，加速完成這個過程。我相信這對推動中國精神衛生領域的進步是很有意義的。

《心理學通訊》是一本新雜誌，定位於專業與科普相結合的學術期刊，包括質性研究、案例報告，都可以發表。上海市精神衛生中心每年舉辦一些心理學方面的國際學術活動，例如我們的品牌中德精神分析連續培訓項目等，這是從1996年延續到現在的20多年的經典；我們心理治療的專家們也做了大量認知行為治療、家庭治療等培訓、案例督導和研究。把這些實踐成果和更多的人分享，顯然需要有一個渠道。《心理學通訊》就是這個渠道。

尋找可靠的生物學指標

在基礎研究和臨床治療方面，精神分裂症等精神疾病取得了哪些成果？

精神疾病傳統的診斷方法依據的主要是癥狀學，即根據臨床表現、癥狀和量表來判斷，這些都是主觀性的指標。精神科以往缺少的就是生物學標記物，並不像糖尿病這樣是可以通過檢測血糖來明確診斷的。

所以很有必要去發現客觀的指標，各種生物標誌物，比如腦影像、遺傳標誌物等等。

近十來年，精神分裂症、抑鬱症、雙相障礙等精神疾病的研究取得了長足的進步，這是神經科學家、影像學家、統計學家、遺傳學家、藥理學家等共同努力的結果。

我按照診斷和治療領域來闡述。

診斷進展

ENIGMA對精神疾病患者影像特徵進行大樣本分析，發現一些基因變異，跟大腦的某些特定部位比如海馬、殼核的體積，以及患者的一些認知特徵是有聯繫的。

精神病基因組學聯盟（PGC）上個月在《SCIENCE》發表論文，發現十種精神疾病存在許多共同的遺傳變異。2009年，PGC就首先發現精神分裂症跟雙相障礙存在共享的遺傳變異。2013年增加了三種疾病：重性抑鬱症，孤獨譜系障礙和多動症。而上個月這篇文章又增加了五種，包括創傷後應激障礙（PTSD）、妥瑞氏綜合征、神經性厭食症、強迫症、焦慮症。

精神疾病臨床表現不一樣，未必它的遺傳就不一樣；遺傳不一樣，但或許臨床表現卻一樣。由此可見精神疾病是比較複雜的。

目前最快的研究進展還是在遺傳和腦影像這兩個領域。

另外，我院的王繼軍教授團隊發現首發精神病患者存在海馬體積的萎縮，他們用蛋白晶元來檢測血中標誌物，發現血漿中的某些指標和唾液中的皮質醇，在首發精神病患者中就異於常人。這些研究成果都為預測精神疾病發生髮展提供了很好的生物學指標。

治療進展

最近20年主要是第二代抗精神病藥物。第一代抗精神病藥物是以多巴胺為靶點，而第二代藥物對多巴胺和5-HT都有抑制作用，第一代藥物的主要缺陷是心血管不良反應，第二代藥物缺點是代謝綜合症，會引起體重增加，月經不調，糖脂代謝異常等，因此患者的依從性也不是很好。

在第二代抗精神病藥物中，當下受歡迎的二代半阿立哌唑，是神經遞質的調節劑，對於多巴胺/5-HT受體有部分激動作用，不僅可以控制陽性和陰性癥狀，不良反應也相對較小。因此是一個受歡迎的抗精神病葯。

從藥理學角度考慮，有人認為現有的抗精神分裂症的藥物都是對突觸後膜起作用，而精神分裂症問題是出在突觸前膜。另外對谷氨酸和γ-氨基丁酸的研究還不夠，將來開發藥物也許可以通過對這兩個遞質系統的調節起作用。

抗精神病藥物和腦萎縮的關係，一直有爭論。有人認為是長期使用的毒性作用進一步加劇腦萎縮。但是也有人認為腦萎縮未必是壞事，可能就是去掉了一些它不需要的連接，如同孩子出生後腦神經系統不斷進行的「修剪過程」。

期待更多精神衛生問題能夠得到大家的關注

在2018國際臨床和轉化醫學論壇上，您將主持「精神衛生與精神疾病分論壇」，涉及基礎研究、政策研究和臨床應用。您對這些領域即將取得的成果有哪些期待？

今年參加論壇的有政府官員、行業領袖、研究大腕等。多元化的人群加入，有助於大家更重視精神衛生疾病。隨著國家腦計劃的實施，孤獨症、抑鬱症、精神分裂症、阿爾茨海默病等都逐漸獲得國家支持。我們希望通過這樣一個論壇，會有更多的精神衛生問題能夠得到大家的關注。

論壇是一個多學科交流的好機會。例如，今年3月，我們和交大電子信息與電氣工程學院合作研發了一個治療孤獨症的VR沉浸式系統，得到社會好評。4月，物質成癮團隊趙敏教授跟司法部以及青研科技合作成功舉辦了治療物質成癮的VR系統論證會。目前我們還在研發治療恐怖症的VR系統。在大數據方面，通過演算法algorithm可以僅用普通腦電圖的一個指標把正常人、高危人群和精神分裂症三組人群區分開來，區分度達到80%以上，這是靠人力閱讀腦電圖做不到的。這些醫工交叉、產學聯動的成果，我們也會在論壇上交流，讓更多的人了解精神障礙的診療新局面。

我們也希望很多政策能夠落地。在香港，我們看到康復的精神疾病患者，能夠獨立經營店鋪。但在大陸，這樣的人就業會是大問題。經常我們社工帶著病人輾轉幾家單位求職，但到最後還是被回掉。希望社會能夠真正落實精神衛生法，以及上海市精神衛生條例，營造一個更加友好的環境來幫助他們重新融入社會。

臨床應用方面，我舉個例子。病人長期服藥始終是一個問題。國外社區病人現在比較普遍使用長效針劑，從早年的兩周打一次，到後來一個月，兩個月打一次。現在也有半年的，以後還要出一年一次的劑型。當然價格稍微貴些，一個月大約2000塊，相比口服藥可能只有幾百塊。但長效製劑能避免很多因為患者不服藥導致的社會功能喪失，甚至是社會危害，社會效益還是很明顯的。

在中國要普及，有長遠的路要走

國內外精神類藥物的基因組應用現狀如何？在中國應用的前景及面臨的挑戰又是什麼？

藥物基因組學最近十年發展迅速。它的基礎是藥理學和基因組學，用來預測個體對藥物的療效和不良反應，可以有效地幫助個體化治療用藥。這也是我們現在提倡的理念——精準醫療。

以往用藥，我們是根據經驗選擇，遇到效果不佳的，再行調整，有運氣的成分在內。藥物基因組學做法不同，所有的患者都先做藥物基因組學檢測，假如結果顯示病人對三氟拉嗪效果好，就一步到位使用該葯。可以根據藥物代謝快慢，選擇增加、減少或者使用正常劑量。梅奧診所就是這麼做的，藥物基因組學數據會整合入電子病歷庫里，然後進入CDSS臨床決策支持系統。

至少從2000年以後，美國已經有了這方面的應用，FDA就提出，上市前早期臨床研究和藥品標籤上都標上相關的臨床藥物基因組學信息。美國現在至少有169種藥物是這樣的，其中精神科藥物35種。NIH有一個PharmGKB的藥物基因組學資料庫，每年都有更新。另外還有一個非政府組織CPIC，也發布了數十種藥物基因組學臨床實施指南。

國家衛健委在2015年發布了兩個指南：《藥物代謝酶和藥物作用靶點基因檢測技術指南》（試行）和《腫瘤個體化治療檢測技術指南》（試行）。第二代抗精神病藥物、阿米替林都位列其中。2011年中國藥理學會下成立了藥物基因組學專業委員會。2015年我入選這個專業委員會常委。上海精中2016年2月份開始引進藥物基因組學檢測，差不多兩年時間內，我們檢測了4300多例患者，16400多個位點，幫助的確很大。曾經有兩個老年女性患者，一個是分裂症，一個是抑鬱症。開始都走了彎路，按照臨床用藥習慣直接上治療，但效果不理想。之後采血檢測藥物代謝酶基因位點，根據結果調整方案，病情都得以緩解。

藥物基因組學最大的好處是什麼？可以選擇合適的藥物，合適的劑量，而且預測不良反應。因為藥物基因組學主要是檢測藥物代謝酶、藥物轉運體，以及一些特定的毒副反應的位點。和精神科藥物代謝酶有關的位點主要有三個：2D6、2C9、2C19。2D6跟維思通、氯氮平、奧氮平有關係；2C19跟舍曲林、西酞普蘭這些抗抑鬱藥物有關係；2C9跟丙戊酸肝毒性有關係；HLA人白細胞表面抗原，跟卡馬西平、三氟拉嗪的過敏反應、剝脫性皮炎等嚴重不良反應有關係。

我印象深刻的是，曾經有一老教授看門診時候，給一個雙相障礙病人使用了卡馬西平。不巧的是，偏偏這個病人發生嚴重的全身性剝脫性皮炎，經過搶救才化險為夷。如果那時候就有基因晶元事先檢測，這種事情根本不可能發生。

做藥物基因組學檢測時，既可以用全血，也可以更方便地取材口腔黏膜細胞。這兩個方法各有優勢，全血還可以用來檢測血葯濃度，而無創性的口腔黏膜採樣比較容易被患者接受。

總的來說，藥物基因組學檢測可以縮短住院時間，用藥不走彎路，減少總的治療費用，降低藥費支出。

不過目前基因組學的檢測費用比較貴，所以我們希望醫保政策能給患者提供便利。此外，臨床醫生在這方面的認識也有待提高。美國2010年做過一個調查，一萬多個精神科醫生里，只有29%在醫學院接受過藥物基因組學培訓；只有12%醫生在過去的六個月裡面開過藥物基因組學檢測。

美國在藥品說明書上加註藥物基因組學信息的有上百種，其中精神科藥物就有30多種；中國的藥品說明書加上這些標註是遲早的事。將來對於不懂基因組學知識的醫生，再開處方說不定就要惹上官司。

只不過，在中國要普及，有長遠的路要走。

編後語

精神疾病，曾經讓人羞於啟齒。但現在很多人都覺得並沒有那麼可怕。我在上海市精神衛生中心門診部，看到了就診的病人雖然不如綜合性三甲醫院那樣高密度地摩肩接踵，人潮湧動，但也是排滿了就診大廳和走廊。就診的人大多神態平和，年紀有老有少，有姑娘有小伙。訪談徐一峰院長後，我看到了精神專科在政策、科研和大眾科普方面的成就，尤其是與新科技，人工智慧大智慧的擁抱，更讓我感覺到了精神專科在新時代煥發出的新活力。當「宛平南路600號」不再成為大家娛樂笑話的用語，相信那個時候的社會一定是更加的包容、開放；作為一個精神科醫生，也將得到了人們更多的尊敬。

簡介 徐一峰

徐一峰，上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心院長，中共黨員，醫學碩士，主任醫師。

學術任職：上海交通大學醫學院精神衛生學系主任兼上海渥太華精神醫學教研室主任，上海交通大學Bio-X研究院特聘教授，上海交通大學、復旦大學研究生導師，同濟大學、溫州醫科大學、中南大學兼職教授,世界衛生組織精神衛生研究與培訓合作中心主任。

社會兼職：中國醫院協會理事，中國醫院協會精神病醫院管理分會主任委員，中華醫學會精神病學分會常委、生物精神病學學組組長，國家衛生計生委疾病預防控制與愛國衛生專家委員會委員，上海市醫院協會副會長，上海市醫學會常務理事，上海市醫學會精神醫學專科分會名譽主任委員，上海市醫師協會常務理事，上海市醫師協會精神科醫師分會名譽會長。

作為院長，他以前瞻性視野布局醫院的醫、教、研、防各條線聯動發展，以國家戰略為己任，在國內率先構建精神衛生專科醫聯體；精準構建研究型精神衛生機構；身體力行推動精神衛生「上海模式」的交流與傳播；推動人文關懷與精神醫學知識的交叉融合，提升病家對醫務人員的滿意度；以改善廣大職工的精神和物質需求為目標，不斷提升職工對醫院的滿意度；承擔國家和本市精神衛生社會公益責任。近年來先後獲得「上海市職工信賴的經營管理者」和醫師報「2017推動行業前行的力量十大領導力院管專家」稱號。

個人寫真：以心無旁騖之姿，攻精神疾病難關；以淡泊清遠之態，行杏林春暖之事；以精湛的臨床技能、和藹的服務態度獲得病家的愛戴；以高瞻遠矚的管理理念，助推醫院的蓬勃發展；以切實改善精神衛生服務為最高目標。

2018國際臨床和轉化醫學論壇將於9月10日至12日在上海舉辦，屆時徐一峰院長將做精彩報告。

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