簡單 9 點，輕鬆識別「細菌感染」與「病毒感染」

對於門診初次就診的患者，早期判斷上呼吸道感染的病原體有一定困難。如果判斷失誤，就有可能出現連續發燒半個月也不退的情況。

而在基層醫院，各種培養、化驗受到時間的限制，不一定能夠在就診早期給出確切的病原體判斷結果。

在這裡，依據個人經驗，綜合氣候、癥狀特點、體格檢查、病史、治療效果等 9 種初診信息，介紹初步判斷病原體的技巧。

1. 看鼻涕

如果上呼吸道感染髮病早期，就出現了流黃鼻涕，尤其是味道很大的，個別伴有鼻腔破潰甚至癤腫，一般是細菌感染。

而流清水樣鼻涕、不發燒的可能根本沒有感染，有中低度發燒的一般考慮病毒感染。

2. 看出血點

上呼吸道感染時，整個咽喉部粘膜，包括軟齶、齶弓、扁桃體、咽後壁和側壁都鮮紅甚至紫紅色，個別還能看到出血點，一般是細菌感染，尤其可能是鏈球菌感染，鏈球菌產生的溶血素，容易導致黏膜的潮紅和出血。咽喉部黏膜充血不明顯，顏色為紅色或淡紅色，或者粘膜充血部位局限，比如只是齶弓充血，即使軟齶粘膜有出血點，也考慮是病毒感染。

3. 看膿點

扁桃體發炎腫大，出現膿點，而不是薄薄的白膜一般是細菌感染。而扁桃體上有少量白色膜樣分泌物，一般考慮是病毒感染。

扁桃體腫大明顯，但未見膿點，整個咽部充血不是特別嚴重，但發熱程度高，有可能是葡萄球菌引起的化膿性扁桃體炎早期，也要考慮為細菌感染，結合化驗檢查和其他信息進行初步判斷。

複發的化膿性扁桃體炎，癥狀往往越來越不典型，甚至完全沒有發熱，一定要仔細檢查咽部體征。

4. 看耳朵是否流膿

上呼吸道感染伴有耳朵流膿，考慮是細菌感染引起的中耳炎。

5. 看水泡

上呼吸道感染同時，臉上、身上有癤腫，或者皮膚起水泡，水泡液黃色或者膿性液，一般考慮是細菌感染。

6. 看發熱情況

細菌感染引起的發熱，相對來說吃退熱葯後不容易快速退熱，即使溫度降下來，患者精神依然不太好。

本來中等度發燒 2 天，突然高燒，而沒有出現其它新的癥狀，可能是細菌感染潰膿期。

持續高熱不退，很可能是有隱匿的化膿性病灶沒有發現，一定要細心查體，盡全力找出病灶。

病毒感染引起的上呼吸道感染一般發燒不超過 3 天，個別 5 天，超過 5 天的很少，比如 EB 病毒等。病毒感染引起的發熱對退熱葯更敏感，退熱後精神狀態也比較好。

細菌感染得不到有效治療，可以持續發燒。病毒感染引起的發熱，從發病開始計算時間。而細菌感染引起的發熱，從使用有效的抗菌葯開始計算時間，一般 72 小時內退熱。用藥不超過 72 小時之內的反覆高熱，都是常見的。超出 72 個小時就要考慮細菌耐葯、診斷有誤等問題。

7. 看典型表現

上呼吸道感染同時，出現楊梅舌、細沙樣皮疹等類似猩紅熱的表現而不典型者，首先考慮細菌感染。

出現典型傳染病癥狀或者出疹性疾病特點，按相應疾病判斷。

8. 看氣溫

當地氣溫有大幅度上升，一般當日氣溫比前一天上升超過 5℃，未來的一周之內發病，細菌感染的可能比較大。

以往曾經得過化膿性扁桃體炎的患者，在氣溫快速上升的時候，比較容易出現複發。而與之相反，氣溫日降幅超過 5 度以上時，支原體感染的可能明顯增加，尤其是冬季。

個人體會氣溫對疾病的影響，一方面是誘發了患者體內本來就潛伏的病原體，而不是病原體本身發生了流行。另一方面，兒童的體質特點決定了更容易在氣溫波動時感染不同的病原體。

所以當氣溫發生劇烈變化時，詢問既往是否有化膿性扁桃體炎或者支原體感染，再結合患者癥狀特點，可以作出更準確的預判。

血常規和臨床癥狀、體格檢查都不符合以上細菌感染特點，考慮為病毒感染。

9. 看精神狀態

最近幾年腸道病毒非常流行，腸道病毒引起的出疹性疾病，也要引起重視。

年齡在 1 歲到 5 歲之間，中高度發熱，血常規單核細胞比例偏高，煩躁、哭鬧、尖叫等神經癥狀較發病前明顯增多，食慾差，輕微腹瀉，發熱持續 4 天到 5 天，未退燒或者已經退燒出皮疹，皮疹一般為 3 毫米以下斑丘疹，持續兩天到 4 天消退，而神經癥狀可以持續一周、兩周或更長。

發熱早期精神癥狀明顯就要考慮到出疹的可能，而幼兒急疹往往與以上特點都不相符。

備註：以上是個人總結的一點經驗，以實用為目的，力求在無化驗輔助的情況下，對上呼吸道感染的病原體，做出預判，有不妥之處，望同道批評指正。

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