葉天士「外飲治脾 內飲治腎」
葉天士「外飲治脾 內飲治腎」
□ 姚鵬宇 遼寧中醫藥大學
清代著名醫家葉天士出身醫學世家，幼承庭訓，廣拜名師，繼承前人學術經驗，遍采眾家之長，師古而不泥，創立新說，別開法門。《臨證指南醫案》為葉天士門人華岫雲搜集葉氏臨證醫案加以分類整理編撰而成，是一部反映葉氏臨床經驗和學術思想的關鍵著作。「外飲治脾，內飲治腎」學說系葉天士基於張仲景治飲組方的立法經驗，根據飲邪病理特點，結合臟腑辨證理論而提出的，在痰飲病的治療中具有重要意義。《臨證指南醫案》中多次提及這一學說，並以此指導痰飲病的診療。
理論淵源
「外飲治脾，內飲治腎」說源於張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》載：「夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之、腎氣丸亦主之」，言簡意賅，在「病痰飲當以溫葯和之」的前提下，提出了兩首治療飲病代表方苓桂術甘湯和腎氣丸。葉天士從苓桂術甘湯、腎氣丸的方證處著眼，提出「仲景有要言不煩曰，飲邪必用溫葯和之。更分外飲治脾，內飲治腎。不讀聖經，焉知此理」，明確提出「外飲治脾，內飲治腎」的學說，並以此指導飲邪的診療，在《臨證指南醫案》多處均有體現。吳鞠通師法於葉天士，在《醫醫病書·用古方必求立方之故論》中言：「痰飲門中，胸中有微飲，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。苓桂術甘湯所治之飲，外飲治脾也；腎氣丸所治之飲，內飲治腎也。按腎虛水泛為痰，但嗽不咳，腎氣丸主之。若外飲脾虛，不能代胃行津液，一以強卑監之土為要。土最惡濕，八味丸中之地、萸，酸甘化陰，愈化愈濕，豈非為賊立幟乎」承奧義以發揮「外飲治脾，內飲治腎」。後世浙派中醫葉熙春，亦遵此論，並認為「外飲治脾，內飲治腎」不僅指出病機與病位的不同，更提示出病情的深淺與輕重，指導臨證立法組方。
張仲景首言「病痰飲當以溫葯和之」的治法，葉天士遵其意，從溫脾腎著眼。脾主運化《內經》早有詳論，《金匱要略心典》言：「水入而脾不能輸其氣，則凝而為飲」。脾運化失常則生飲邪，故病初在脾，治當溫運健脾。《金匱要略》中治療小便失常，皆以腎氣丸補腎復氣化治之。脾為土臟，助腎制水，脾陽虛則水泛無制，又因脾陽賴腎陽溫煦，病久脾傳及於腎，則腎陽虛，水泛更甚，治當溫腎利水。
治飲方葯
「外飲治脾」葉天士多選用經方苓桂術甘湯、《外台》茯苓飲、小青龍湯、大半夏湯、二陳湯等方加減，其中又以苓桂術甘湯用之最多；「內飲治腎」多選用腎氣丸、都氣丸、真武湯等方。
葉天士治外飲著眼於「溫運」二字。《臨證指南醫案》中苓桂術甘湯多用原方，偶爾與二陳湯合方健脾、理氣、通陽；小青龍湯去細辛、麻黃加薏苡仁，因表無寒邪，故專攻里飲，辛溫化飲；《外台》茯苓飲加桂枝、半夏通陰濁以蘇脾陽；用大半夏湯不拘於胃反，以消痰化飲為主。半夏、桂枝、茯苓為葉天士溫陽化飲必用之角葯，實遵張仲景組方用藥之意，化繁為簡，常佐以枳實、陳皮理氣之品，行氣化飲。
葉天士治內飲則以「溫利」為法眼。腎氣丸溫腎化飲應用最多；都氣丸多加附子以溫暖脾腎；真武湯為治脾腎陽衰，飲邪內停之方。
臨證舉隅
筆者於《臨證指南醫案》擇痰飲案二則，藉以闡明葉天士「外飲治脾，內飲治腎」之法要。
「王（三二）脈沉為痰飲，是陽氣不足，濁陰欲蔽。當以理脾為先，俾中陽默運，即仲景外飲治脾之意。
苓桂術甘加半夏、陳皮，水法丸。」
葉天士據脈斷病，詳於特殊略於一般，此處「脈沉」非謂純虛之象，乃痰飲阻蔽，陽氣不達，陽虛而不能消散痰飲之意。此飲屬外飲，法當理氣健脾。脾氣旺則運化正常，水飲可消。此案病機確鑿，治法明晰，據法遣方，苓桂術甘合二陳湯意在因內有痰飲，治不當以湯液助其勢，故水泛丸服。
「程（五七）昔肥今瘦為飲。仲景云：脈沉而弦，是為飲家。男子向老，下元先虧，氣不收攝，則痰飲上泛。飲與氣涌，斯為咳矣。今醫見嗽，輒以清肺、降氣、消痰，久而不效，更與滋陰。不明痰飲皆屬濁陰之化，滋則堆砌助濁滯氣。試述著枕咳嗆一端，知身體卧著，上氣不下，必下衝上逆，其痰飲伏於至陰之界，腎臟絡病無疑。形寒畏風，陽氣微弱，而藩籬疏撤。仲景有要言不煩曰：飲邪必用溫葯和之，更分外飲治脾，內飲治腎，不讀聖經，焉知此理？
桂苓甘味湯、熟附都氣加胡桃。」
此案論理精當，頗為珍貴。脾虛無力運化水谷津液，則「昔肥今瘦」，其脈沉弦而可知痰飲無疑。男子年老，腎氣虧虛，不能收攝水液，痰飲上泛，痰氣交阻作咳，其咳「身體卧著，上氣不下」。醫生治以清肺、降氣、消痰、滋陰皆屬寒涼之法，與「飲為陰邪」「病痰飲者，當以溫葯和之」大相徑庭。其病機為脾腎陽虛，飲邪上逆，葉天士處方桂苓甘味湯、熟附子、都氣丸加胡桃。
「外飲治脾，內飲治腎」一說為葉天士基於《金匱要略》痰飲治法而提出的理論，這一學說明確了痰飲的病機與病位不同，並確立了治法治則，對於臨床應用頗有指導意義。（姚鵬宇）
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