石漢平：中國臨床營養現狀之己見

我國現代臨床營養支持始於1960年代，長於1980年代，成於2000年代。半個世紀以來，我國臨床營養事業從無到有，從有到多，從多到好，從普及到提高，從推廣到規範，取得了一系列驕人的成績，突出表現為：

由

輕

到

重

越來越多的臨床工作者認識到營養的重要性，認識到患者營養狀態及營養支持對患者臨床結局的重要影響，由輕視營養支持向重視營養支持轉變，營養支持的觀念空前提高。

由

外

到

內

腸外營養自誕生之日起就被視為高級營養支持方式而風靡一時，臨床醫務人員以能夠開展腸外營養為榮耀。但是，在大量使用過程中人們逐漸發現了腸外營養的一些弊端。同時，人們對腸道的重要性有更加清楚的認識。於是，目前臨床營養支持的方式已經由腸外營養崇拜向重視腸內營養轉變。

由

高

到

低

深靜脈、高營養曾經是教科書的教義，是臨床營養支持的金科玉律，主張高熱卡營養支持。但是，人們在實際工作中發現，高熱量不僅造成浪費，而且加重機體的代謝負荷，反而不利患者的康復。所以，目前營養支持的熱卡量由強調高熱卡（≥35Kcal/kg/d）向允許性低熱卡轉變。

由

深

到

淺

脂肪乳劑的發明改變了葡萄糖一統天下的格局，糖、脂肪雙能源概念的提出與應用避免了單純應用高滲糖的弊端，全營養液滲透壓的這種變化使腸外營養支持的途徑由深靜脈向淺靜脈轉變，由中心靜脈插管向外周靜脈置管轉變。

由

少

到

多

無論腸外營養、還是腸內營養，營養支持可供選擇的產品由少到多，空前豐富，更好地滿足了患者的不同需要；營養產品的功能也由單一的營養支持發展到提供營養、調節免疫與治療疾病兼備。

由

單

到

混

早年的腸外營養以單瓶輸注為主。在營養支持的實踐中，人們觀察了單瓶輸注的局限性，體驗了混合輸注的優越性，並發明了多腔袋，於是腸外營養輸注的方式由單瓶輸注、多瓶輸注、向全合一（all-in-one, AIO）輸注轉變。

由

晚

到

早

營養支持的時機由晚向早轉變。手術後腸內營養的時機由傳統的等待肛門排氣向手術後早期（4-6小時）轉變，強調早期腸內營養。早期腸內營養的主要目的在於維持腸道功能，腸道餵養越早，應激反應越小。對營養不良的患者，入院早期（3天內）營養支持（包括腸外、腸內）與延遲（1周）營養支持相比，患者臨床結局改善更加明顯。

由

大

到

小

我國早期的臨床營養支持僅僅局限於北京、上海、南京等地幾家大型教學醫院，但是目前已經形成燎原之勢，可謂遍地開花。臨床營養支持的應用與實施由大城市、大醫院走向小城鎮、小醫院。

由

分

到

合

曾幾何時，我們在宣傳營養支持時總是對立地對待腸外營養、腸內營養，相互對抗，內外不和。目前，我們已經認識到：腸外營養與腸內營養是相互依賴的互補體。由強調腸外營養、強調腸內營養向聯合腸內、腸外營養轉變；由強調獨立應用TPN（全腸外營養）、TEN（全腸內營養）轉向PPN（部分腸外營養）＋PEN（部分腸內營養）的聯合應用。

由

後

到

前

臨床營養支持曾經被視為可有可無的東西，隨著認識的提高，臨床營養科已經由隸屬於醫院後勤部門的輔助科室變為臨床核心科室，營養支持成為臨床治療的重要組成，營養由營養支持向營養治療轉變，臨床營養也由醫院的台後走向台前。

儘管如此，我國臨床營養支持事業仍然面臨嚴重的挑戰，困難重重，問題多多，主要表現在如下五個方面：

01

發展不平衡：

我國臨床營養事業呈現出明顯的地區差異、城鄉差異、科室差異。總體上說東部地區好於西部地區，城市好於鄉鎮。同一所醫院內部，外科、ICU好於其它科室。

02

行為不規範：

從營養支持對象的選擇、營養支持處方的開立、營養液的配製、營養支持的實施、營養支持的監測、營養支持療效的評價等一系列行為與過程都有待進一步規範。作為評價患者營養狀況的基本參數如BMI、身高在絕大多數醫院均無記錄。

03

標準不統一：

營養科建制、人員配備、隸屬關係，營養支持對象的選擇、營養支持的療程、醫療保險對營養支持的覆蓋範圍等多方面缺乏一個省市、乃至全國統一的標準。

04

應用不合理：

我國臨床營養支持現狀的一個特點是應用不足與應用過度並存。營養支持的實施受醫生知識水平及主觀意識影響較大，與患者的社會經濟狀況密切相關。沒有更好地體現患者的實際需要。

05

認識不充分：

仍然有相當多的醫療管理部門、臨床醫務人員對臨床營養支持的重要性認識不足。醫學營養教育沒有得到醫學院校的應有的重視。

為了解決上述客觀存在的問題，使我國臨床營養支持事業在健康、合理、規範的軌道上迅猛發展，筆者認為應該落實四個「強化」：

1.強化營養教育

醫學院校的所有專業都應該開設臨床營養課，增加臨床營養課程的課時數量，將臨床營養作為單獨的課程進行教學，從而提高醫學生的營養基礎知識。這是解決問題的首要措施。

2.強化指南學習

在蔣朱明教授的帶領下，中華醫學會腸外腸內營養學分會組織專家編寫了我們自己的臨床營養指南，我們應該大力推介，認真學習，在實際工作中應該強調學指南、用指南。

3.強化路徑執行

我國衛生部正在組織專家編寫不同疾病的臨床路徑，營養支持也應該如此。營養支持的應用應該提高到與抗生素使用同樣的地位，從而進行規範管理。認真制訂營養支持的臨床路徑與各種操作規範，並在實際工作中嚴格依法執行。

4.強化營養研究

我國臨床營養支持受歐、美、日影響較大，總體上是跟在他們後面走，缺乏自己的成果。儘管臨床實際使用量很大、很多，但是，我們從中提煉出來的有用數據與資料卻很小、很少。因此，在規範、合理應用的同時，加強臨床營養研究勢在必行，意義重大。

END

文章來源：石漢平醫生

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