證實精神分析有療效真的很難嗎？——寫在一項關於精神分析療效的多中心研究啟動會之後

最新 07-19

一個不爭的事實是，不論現實中精神分析的治療和培訓是多麼的火，目前關於心理治療療效的「循證醫學」研究，或曰被人們所關注的「循證醫學」研究，卻主要是來自CBT的研究。

這本無什麼不好。這至少可以證明「心理治療」有效。但長此以往，一個潛在問題將逐漸顯現，這就是在強調「循證研究」的當今時代，精神分析有可能會被認為是偽科學，並有逐漸被邊緣化的危險！而且，如果沒有充分的研究結果做支撐，精神分析治療就很難進入「醫療保險支付」的目錄甚至會被從已納入醫保支付的目錄中刪除（據說有些西方國家已經限制精神分析治療的醫保支付的次數）。至少，相對於長程的治療，醫保自然是偏愛短程的治療。

為什麼會有這樣的結果？究其原因，有多人都認為，這與精神分析治療師過於自信或者說太自戀，從而不屑做研究有關。精神分析治療師會認為：療效明明白白的就擺在那裡，還要什麼研究？就像盛夏吃冰激凌可以消暑一樣，難道還需要去證明嗎？

在我看來，精神分析療效的研究較少的原因，並不主要是精神分析治療師太自戀，而是與精神分析治療的研究本身難度太大有關。這體現在：

1、精神分析療效的研究較難保證研究的「一致性」。精神分析的技術是一個與個性化密切相關的技術，不僅尊重和重視患者的獨特性，而且也要求治療師本人發揮個人的特長和主觀能動性，這就使精神分析的治療很難保證類似CBT那種高度結構化、可重複的模式化。此外，不同的治療師他們的治療水平很難保持一致，換言之，如何保持研究的一致性，就會讓研究者卻步；

2、樣本量收集困難。精神分析治療的療程太長，動輒1-2年，甚至多年，即便是所謂的短程治療也往往需要25-30次治療。這導致精神分析的研究很難在相對短的時間內收集到足夠的「樣本量」，如做統計學處理，很難達到p值

3、研究的知情同意會對治療帶來不利影響。精神分析治療需要處理移情和反移情。當患者知道要以其為研究對象時，精神動力學就會發生難以駕馭的微妙變化，會顯著增加治療的難度，導致延長療程以及患者為此支付的治療費增多，有違倫理，而「不用付費的（精神分析）治療」，顯然只是個美麗的傳說；

4、精神分析治療很難選擇符合循證醫學要求的「對照組」，更不可能有「安慰劑」對照組；

5、目前常用的評價療效的方法不能體現精神分析的優勢。精神分析治療的主要目標是潛意識，重點是移情和防禦機制，其的療效反映在人格的方方面面。如果只關注癥狀的消長，僅用癥狀評定量表來評價療效，很難反映出精神分析的獨特優勢。

6、已有的研究精神分析療效的研究，很難在純生物醫學雜誌上發表；已經發表的精神分析療效的研究，因多發表在與「精神分析」相關的雜誌上，常不被關注。

我相信，如果知道出現問題的原因，就有可能找到解決問題的辦法。其中由上海市精神衛生中心牽頭的「抑鬱症動力性人際治療療效多中心研究」，就是一個有意義重要舉措！