食管癌患者放療後什麼時候拔營養管？

許多食管癌患者在放療前，已經出現了進食的完全性梗阻或不完全梗阻，需要植入營養管，泵入營養液維持營養；部分患者雖暫時可正常進食，但經過經驗豐富的醫生根據具體病情多方面評估後認定需要植入營養管規避嚴重併發症（如疼痛、穿孔、出血等）。那麼，放療後，逐漸恢復經口進食，是應該放療結束就儘早拔除營養管？還是帶著越久越好？到底什麼時候拔管，是患者經常會問到的問題，尤其是即將出院和出院後的患者。

首先我們就了解下拔管過早和過晚的影響。

拔管過早

的確，很多病人治療結束時就感覺自己已闖過千難萬險，理所當然應該大功告成，拔管出院了。當被告知暫時不能拔除管子的時候便充滿不解甚至發牢騷：放療完了還吃不了飯，這放療不白做了么？患者的心情我們作為醫生最能理解。不過，請看看我根據多年的臨床經驗做出的這些分析，相信對您有幫助。

一、食管梗阻未能解除時，不宜拔管。

食管癌患者治療結束後一段時期，食管梗阻改善不明顯，一般來說是以下兩種情況：一是由於敏感性較低者療效還未體現，壞死組織吸收緩慢，尚需要等待一個月或更長的時間才能出現腫物體積縮小；二是部分患者病灶局部急性水腫期消退遲緩。這兩者的癥狀都是局部狹窄未能改善，仍存在進食水後梗阻，故暫時不宜過早拔管。

二、治療前經醫生評估為穿孔或出血高危人群患者不宜拔管太早。

如胃鏡下發現深潰瘍者，潰瘍堤質脆者；影像學見可疑侵及氣管者、與主動脈關係密切者；臨床癥狀在治療前和治療中均出現過嘔血者。該部分患者即使腫物縮小可逐漸恢復進食，也應主張適度推遲拔管時間。因為食管平滑肌對牽張壓力的刺激非常敏感，一點點食物團或液體流入食管入口的括約肌，就像啟動了一個開關，整個食管會反射性的產生由上而下的收縮和舒張。加上食物細渣的摩擦和吸附，影響局部潰瘍創面癒合和修復。體現為再次出現水腫或者出現創面滲血、感染甚至穿孔。

三、入院時或治療期間出現聲音嘶啞嗆咳者不宜過早拔管

這部分患者出現聲音嘶啞主要見於食管縱隔淋巴結轉移（主要為縱隔2R區或5區淋巴結）壓迫喉返神經導致，一般見於淋巴結病灶較大，或在治療中期因為水腫出現使壓迫加重，出現聲嘶和嗆咳癥狀。所以該部分患者如果進食水較早的話可能出現有癥狀的嗆咳或無癥狀的誤吸，進而引發吸入性肺炎等。

四、惡液質風險患者不宜過早拔管

有少部分患者在入院前體重下降很快，經入院植入營養支持後體重下降勢頭有所減緩，但在治療中後期由於治療的消耗，再次出現體力、體重指數和反映營養狀態指標（如血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、肌酐等）的下降，那麼這部分病人是屬於存在惡液質風險的患者，其很有可能在較長時間內都會存在營養失衡的可能性，故建議這部分患者也可酌情暫緩拔管為宜。

拔管過晚

對於一些已經通過臨床癥狀的改善和影像學的療效評價，經醫生建議可以恢復經口進食者，應循序漸進的完成7-14天的過渡，最終營養管功成身退，順利拔除。但是，有一部分患者因為懼怕進食後的疼痛感受，不願意接受拔管建議；還有人擔心拔了管以後若是進食還是不足怎麼辦？那麼是晚拔管就一定好么？

一、拔管過早會形成管飼依賴

由於較長時間未有食物經口、經胃餵養，主要後遺症有吞咽功能障礙、胃輕癱等，亦有少量幽門關閉不全的報道。均屬於器官廢用性障礙，拔除管路，恢復經口進食後，針對吞咽障礙給予適度的功能訓練，胃動力減弱者需要給予促胃腸動力的藥物即可改善。

二、經口進食過晚會引起食管瘢痕性狹窄

具體來講就是因為放療後的食管病灶創面和附近區域黏膜損傷創面會慢慢癒合，而由於放射引起的血管和神經等組織損害因素，會逐漸出現纖維化，最終形成瘢痕組織，局部攣縮而造成狹窄。在合適的時機進食後，食糜團塊的張力可改變瘢痕形成的狹窄程度，通俗點來講就是需要「撐開」一點縫隙。而經口進食過晚，那麼部分患者懼怕疼痛而恐懼進食，可能錯過這個窗口期。這個情況與術後食管癌患者發生吻合口狹窄的原理是相似的。

三、拔管過晚會出現管路感染

患者出院後一般是由自行和家屬幫助配製和推注營養液，在操作過程中的無菌操作意識較差，可能在某些環節上出現細菌污染，同時由於小腸內沒有胃液那種酸的殺菌環境，所以長期置管的患者，時間越久，出現置管後的腸道感染機率越大。

四、拔管過晚引發的康復、經濟、社會問題

長期使用空腸管也會帶來患者心理康復後的障礙，輸注時間過長導致卧床時間過久，生活質量不高；營養液較普通飲食的費用對家庭的經濟負擔高，長期推注營養液時需佔用家庭成員的精力和時間等。

可見，拔管早了晚了都不合適。到底什麼時候拔管最合適，其實，臨床上並沒有完全絕對統一的規律或原則，這完全是因人而異的。我們都知道拔管前往往需要與營養管有一個共同過渡時期，比如先從進水開始訓練，而後牛奶、米糊，此後蛋羹、稀粥，並且嚴格控制攝入適度適量，最終適應經口模式，拔除營養管。有經驗的醫生會根據患者在治療前的分期、疾病特點、治療中的反應癥狀、治療後的療效轉歸，合理做出預判和指導。當然，有時更需要經過患者自己初步的嘗試和實踐，醫患之間互相配合，及時準確的交流反饋，再根據實際情況做出最終決定。

所以，希望這部分迷茫的患者看了這篇文章後能對自己的情況有個清晰客觀的認識，從而更好的理解您的主治醫生給予您的建議，切忌盲目急躁，操之過急，也勿要過度謹慎保守，錯失良機。

我希望我們的經驗能為您提供幫助！我們建議您接受我們專業的推薦。

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