養老教育醫療，「三駕馬車」還是「三座大山」？

【觀察者網專欄作者/國務院發展研究中心副研究員 江宇】

編者按：2018年7月16日，一篇題為《養老、教育、醫療有望成拉動內需「三駕馬車」》的報道認為：養老、教育、醫療健康等領域的剛性需求呈爆髮式增長，有望成為我國拉動內需的「三駕馬車」。對此，國務院發展研究中心宏觀經濟研究部副研究員江宇表示不贊成這一觀點。他認為，養老、教育、醫療是公益性社會事業，如果作為拉動經濟增長的「馬車」，必然導致商業化、資本化的後果，加重群眾負擔、損害社會公平，最終也將損害長期經濟增長，影響黨的執政基礎。江宇副研究員將撰寫一系列文章，闡述為什麼不能把養老、醫療和教育作為拉動經濟的「三駕馬車」。

【文/觀察者網專欄作者 江宇】

2018年7月16日，《經濟參考報》發表題為《養老、教育、醫療有望成拉動內需「三駕馬車」》的報道認為：養老、教育、醫療健康等領域的剛性需求呈爆髮式增長，有望成為我國拉動內需的「三駕馬車」。這篇報道發表之後，迅速在網友中引起強烈反響，絕大多數讀者留言表示強烈反對，這值得深思。

中國是共產黨領導的社會主義國家，這就決定了，養老、教育、醫療事業應該是堅持以人民為中心的公益事業，而不能走全盤市場化、商業化的道路。將養老、教育、醫療作為拉動經濟的手段，顛倒了經濟發展和民生的關係，既不符合社會事業自身的規律，也不符合新時代黨的指導思想，甚至連多數資本主義國家都不會公開提出這樣的主張。《三駕馬車》一文的觀點，實質是把基本民生福利變成了資本追逐利潤的手段，這在理論和實踐上都是不成立的。

鑒於此文比較集中的代表了目前比較流行的一種觀點，我們就以此文解剖麻雀，說明為什麼這樣的主張不成立。

一、《三駕馬車》一文的主要觀點

「內需」包括消費需求、投資需求和政府需求三部分。如果將養老教育醫療事業作為社會福利，由政府提供，那麼就構成了政府需求。從這個意義上說，政府加大對社會事業的投入，確實也能拉動內需，這個標題本身不能算錯。

但是，在我國當前的語境下，包括《三駕馬車》一文的觀點和案例，顯然並不是主張政府承擔養老醫療教育的責任，而是著眼於消費和投資需求，也就是說，在養老醫療教育領域，設法讓老百姓多花錢、多消費，設法讓社會資本多投資、多盈利。

以《三駕馬車》一文為例，此文的主要觀點是：

一方面，養老、教育、醫療的剛性需求呈爆髮式增長，表現為供不應求的養老院、大受追捧的校外培訓機構、去國外治病的需求「爆髮式增長」等等；因此，該文作者很自然地認為，既然老百姓有需求，就可以用來拉動經濟增長。

另一方面，資本進入養老、教育和醫療行業有很強的衝動。該文多次用到「盛宴」、「藍海」、「富礦」、「如火如荼」等詞語，用以描繪各界資本對進入養老、教育和醫療行業的饑渴程度。作者樂觀地認為，既然大量資本在養老教育醫療領域投資布局，就應該鼓勵這些資本進入，從而成為經濟增長的動力。

上述兩點，對現象的描述是成立的，但這不能得出養老、教育、醫療有望成拉動內需「三駕馬車」的結論。

二、是「三駕馬車」還是「三座大山」

對《三駕馬車》一文的許多網友評論都指出，醫療、教育和養老不是「三駕馬車」，而是人民群眾的「三座大山」（也有說法認為「三座大山」是教育、醫療和住房，其原理是類似的）。這體現了我國社會事業發展的現狀。

靠社會事業來拉動內需，想辦法讓老百姓花錢，這不是一個新思路，而是在一段時間裡很流行的思路，但這種思路是有問題的。醫療、教育、住房都是極其特殊的商品，因為它們是人類生存和發展不可或缺的基本需求，而不是一般的消費品。社會事業過度市場化，必然導致基本民生受到影響，雖然有關機構短期可以盈利，但長期來看增加了人民基本生活和勞動力再生產的成本。基本公共服務費用過高，會讓居民增加預防性儲蓄，從而減少在其他方面的消費，影響生產和消費的再循環。

今天人民群眾感受到的看病貴、上學貴等問題，正是一段時間以來片面強調靠社會事業拉動內需的結果。看病貴、上學貴、住房貴，也正是很多老百姓不敢消費、不願消費的原因。今年5月，我國居民消費增長率創多年來的新低，主要原因就是過去兩年，大量居民貸款買房，2016年居民部門新增貸款從2015年的3.9萬億大幅上升至6.3萬億，2017年繼續上升至7.1萬億，導致購買力被嚴重透支。這是拉動內需還是抑制內需呢？

《我不是葯神》電影截圖

我國房地產業就是因為過度強調經濟屬性，忽視了保障屬性，在通過房地產拉動經濟的同時，造成了大量剛性需求難以滿足、大量家庭成為「房奴」、實體經濟受到擠壓，而《三駕馬車》一文明確認為「養老產業很有可能成為房地產之後下一個產業『富礦』」，難道是主張養老業將來也成為中國所有家庭難以承受的沉重負擔嗎？

和住房一樣，養老、教育和醫療都是人的基本需求，是人能夠生存、發展、繁衍生息的前提，再說大點，是基本人權。即使是在封建社會，都不允許在饑荒之年囤積居奇、炒作糧價。而今天，把基本人權作為商品來買賣，是不符合現代國家治理理念的。

面對基本民生需求（《三架馬車》作者筆下的「剛性需求」），普通消費者是沒有多少選擇能力和談判能力的，只能被動地接受消費，而不管價格有多高。如果放任資本進入這些行業，那麼必然導致價格不斷虛高，而消費者沒有控制的能力。結果背上沉重的負擔，付出本不必要的付出。

表面上的所謂「爆髮式增長」，實際上不是真實的需求。

——2007年到2016年，我國衛生總費用從1.2萬億元增長到5萬億元以上。不到十年增長了4倍，可謂「爆髮式增長」了。但是，難道老百姓的發病率增長了4倍嗎？不是的。某些疾病的發病率確實在上升，但主要原因是醫療體系逐利性導致的大處方、過度服務和葯價虛高。

——校外培訓市場的所謂「火爆」，難道是真實的需求嗎？不是。今天的中小學教材和20年前筆者上學時相比，知識容量並沒有顯著的變化，但為什麼今天的孩子要花當年兩倍、三倍的時間去學同樣的知識呢？主要是因為教育資源分配不公平，導致面向升學的競爭，而校外培訓機構的商業化、市場化則加劇了這種需求。而校外培訓的火爆，又違反了教育自身的規律，造成教育質量的大幅度下降。

所以，雖然我國養老、教育、醫療的支出確實增長很快，但這種增長，很大程度上就是因為過度重視這幾個領域的經濟屬性，忽視了其民生屬性所導致的。如果進一步將其推向市場，靠他們拉動經濟，只會加劇這幾個領域存在的問題，進一步降低老百姓的獲得感、幸福感和安全感。也起不到拉動內需的作用。

1965年毛澤東主席說過：「藥品醫療不能以賺錢不賺錢來看。一個壯勞力病了，給他治好病不要錢，看上去賠錢，可是他因此能進行農業和工業生產，你看是賺還是賠？」，習近平總書記指出「無論社會發展到什麼程度，我們都要毫不動搖把公益性寫在醫療衛生事業的旗幟上，不能走全盤市場化、商業化的路子」。再往遠了說，德國早在工業化初期就實現了免費教育，讓貧富貴賤的兒童都能平等接受教育，德國元帥毛奇說：德意志的勝利早就在小學教師的講台上決定了。今天的中國已經有了雄厚的經濟實力，應該在這些方面做得更好，而不是反其道而行之。

三、應該對資本進入社會事業的後果有清醒認識

《三駕馬車》的另一個重要觀點是，對於資本進入養老教育醫療等領域，持十分積極和支持的態度。如該文提到：「養老產業很有可能成為房地產之後下一個產業『富礦』」，「對於各路資本來說，健康服務產業已經成為競相追逐的『藍海』」；「民眾教育需求旺盛，社會資本看好教育市場的前景，資本才會加速流入。」

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「藍海」、「富礦」、「盛宴」等辭彙，通常用在投資銀行的報告中，用於描繪那些很快就將獲得超額利潤率的行業。用這些詞來描述社會事業，是非常不合適的。即使是在資本主義國家，政府辦的社會事業誠然是非營利的，而哪怕是社會資本舉辦的醫院、學校、養老院等社會事業，也是以非營利性機構為主，不以追逐利潤為主要目標。而《三駕馬車》一文卻這樣高調地肯定資本進入社會事業追逐超額利潤，這體現了對資本的本質缺乏認識，對放任逐利性資本進入社會事業領域會造成何種後果缺乏認識。

不錯，社會事業確實需要資源的投入，需要人、財、物的投入，但這和鼓勵「資本」進入是兩回事。「資本」是一個具有明確定義的政治經濟學概念，它具有兩個特徵：一是追逐增殖為天性，二是無償佔有勞動者的剩餘價值。這兩個特徵，都是不符合社會事業的需要的。

養老、教育、醫療等社會事業也有兩個特徵：

首先，作為基本民生，必須保障全社會公平享有。但資本的進入，將破壞社會的公平。因為，資本以逐利為天職，只會進入那些高收益的行業，具體地說，就是為高收入群體服務，提供高成本的服務。如果社會上「貴族學校」、「貴族醫院」達到一定比例，就會提高全社會的預期，也會破壞政府為大多數人提供基本公共服務的能力，從而導致階層固化和社會不公平。

《三駕馬車》一文提到：「北京朝陽區的李玉霞最近忙著給父親找家公立養老院，然而一個月下來還沒有結果，有家養老院排隊老人甚至高達數百位」，也就是說，供不應求的是公立養老院。其原因非常簡單和明確——公立養老院仍然具有一定程度的公益性，成本適宜，質量可靠。公立幼兒園、公立醫院要排隊是同樣的道理。而私立醫院、幼兒園、養老院通常不會出現供不應求，因為可以用高價把大多數需求者拒之門外。因此，解決「養老院排隊」問題的根本辦法不是讓資本進入，因為資本一定會用饑渴營銷的辦法製造短缺，而不可能普遍滿足各個階層的需求，最根本的辦法還是擴大公益性服務的供給。

其次，社會事業有自身的規律，而資本的逐利性將會破壞這種規律。例如，在教育領域鼓勵逐利，因為教育的效果是短期內難以觀測到的，那麼教育機構就會通過提高培訓內容的複雜程度來吸引消費者。在醫療領域，如果以資本逐利為首要目標，就會把主要資源配置在晚期治療環節，而不是成本低、效益好的公共衛生和預防保健環節。目前，全球很多國家醫療體制都面臨著費用上升過快的壓力，背後就是資本的這種逐利動機所導致的。至於我國「莆田系」為代表的民營醫院，通過欺騙患者、誇大病情來獲得超額利潤，更已經是盡人皆知的事情。這個問題通過監管是難以解決的，除非改變資本的逐利性。

有些媒體根據《「健康中國2030」規劃綱要》指出健康服務產業規模要在2030年達到16萬億元，而2017年中國健康服務產業規模僅為4.9萬億元為依據，斷定我國健康產業將獲得快速增長。但事實上，今天的「健康服務業」絕大多數仍然是「醫療服務業」，因為醫療的利潤最高。如果我國醫療總費用達到16萬億元，那麼就會像美國那樣，醫療成本家庭和企業沉重的負擔，導致大量家庭和企業破產，成為經濟增長的陷阱，而不是動力！

《三駕馬車》也說到：「萬科、華潤、恆大一批地產商大推『養老地產』項目，雖然有的項目處於虧損狀態，但這似乎絲毫沒有動搖地產巨頭們做養老的決心。」——這些地產大佬真的是要做養老嗎？其實質是借著養老的旗號，規避國家對房地產的調控政策，實質仍然是房地產。我國作為發展中國家，無論從國情、文化和發展階段來看，都只能是以家庭養老、社區養老為主要養老方式，機構養老只能作為補充。況且，目前大搞「養老地產」的企業，並沒有把主要精力放在提供長期護理、醫療衛生等服務上，因為這些環節投入大、利潤低、風險大，遠不如炒作房價來得快。這就是「養老地產」的實質。

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最後，如果資本進入社會事業之後，勢力達到一定程度，就可以綁架公眾、綁架政府、綁架社會。這裡典型的例子就是美國的醫療。美國的醫療體制就是資本主導的，其衛生總費用佔到GDP的19%以上，遠高於歐洲發達國家的水平，但健康績效在發達國家中排在倒數位置。資本主導的商業保險公司和醫療機構，抵制政府控制醫療成本的努力，而政府和公眾無能為力。

這裡順便一提，最近很火的電影《我不是葯神》，問題的要害就是，壟斷資本綁架政府、綁架社會、綁架公眾。這種治療癌症的專利葯，其生產廠家利用專利保護構建的壟斷地位，獲得了遠遠超出其研發成本的利潤，並且不斷利用各種辦法強化其壟斷地位。其中一個手段就是利用媒體造勢，渲染患者吃不上藥的痛苦。但這種造勢不是為了降價，而是要鼓動政府出面為藥品付費，從而讓醫藥廠商繼續獲得超額利潤。解決這個問題，最根本的辦法不是引進，因為連美國都沒有辦法控制住醫藥企業的超額利潤，我國對一個美國企業的影響力不可能超過美國政府。最根本的辦法是發揮社會主義制度集中力量辦大事的優勢，推進自主創新，才能徹底打破大資本的壟斷。

總之，中國人民確實對養老、教育、醫療有著現實的需要，但這和拉動內需是兩回事。人民群眾需要，並不意味著就可以用市場化、商業化的方式提供這些服務，更不意味著可以讓養老教育醫療成為資本競相追逐的「盛宴」、「肥肉」、「藍海」。人民群眾需要的是公平性、公益性、成本適宜的服務，而不是資本逐利動機下產生的兩極分化、商業化、貴族化的服務。如果是以老百姓帶來沉重負擔、巨大的社會不公平、影響長期發展能力為代價，這樣的經濟增長有什麼用呢？靠資本進入民生事業追逐利潤，結果不可能是拉動內需的「三駕馬車」，只能是壓垮人民群眾脊樑的「三座大山」。

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