肩撞擊綜合征真的是撞擊所致嗎？新的思考對撞擊綜合征的撞擊

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在二十世紀的七八十年代，Neer創造了一個新詞「肩峰下撞擊綜合征（Subacromial Impingement Syndrome, SIS）,描述的是因肩袖肌肉，肱二頭肌肌腱和/或肩峰下滑囊受到刺激後導致肩袖撕裂以及肩部疼痛（圖1）。該理論一經提出立即為學界廣泛接受並被寫進教材，從而奠定了難以撼動的理論地位¹。

圖1 肩撞擊綜合征示意圖

然而，最近5-6年出現越來越多的證據開始質疑這一說法。那麼我們看看SIS都遇到了哪些挑戰。

1.真得是肩峰的問題嗎？

在這些挑戰中，最常見的就是SIS理論中涉及到的肩峰問題（圖2）。SIS理論認為肩峰越大越容易造成肩部疼痛，但是新近研究表明肩峰大小和肩部疼痛沒有相關性。同時SIS認為肩袖撕裂通常在肌腱的底部而不是在肌腱的表面。但研究表明無外傷性的撕裂通常是因為肌腱內部的變化而不是外界的刺激。最後，有新的證據顯示肩峰下減壓術不優於安慰性手術²。

圖2 肩峰示意圖

2.是肩胛骨的問題嗎？

許多物理治療師認為是肩胛骨的不良位置以及運動障礙導致肩部疼痛。然而，當研究人員比較有SIS和無SIS兩組人群的肩胛骨位置時，發現兩組並無顯著性差異³。相反，我們常說的肩胛骨運動障礙或斜方肌上部或下部肌肉不平衡更是肩部疼痛的結果，而非原因⁴。

另外，沒有證據表明肩胛骨運動方式的變化與疼痛的變化具有相關性⁵。除此之外，與常規肩部力量訓練相比，為解決SIS患者中存在的問題而專門設計的那些練習也沒能顯示出優越性⁶。

註：Jeremy Lewis日前提出了一種新的肩關節癥狀調整術，該手術旨在調整肩胛骨、胸廓、頸部和肱骨頭的位置，以觀察是否可以減輕肩關節疼痛。雖然在某些人群中某些姿勢的肩關節位置結構可能會導致癥狀的產生，就像某些患有腰背痛的人一樣，但據目前所知，真正進行這方面研究的正是Jeremy Lewis ^7，8。

3.SIS的替代理論又是什麼呢？

從生物機制上說，肩關節外展伴疼痛是因為肩袖肌纖維在外展時受到逐漸增加的機械性拉力所致，而非撞擊。除此之外，肌腱的生理學和神經學方面的改變也參與其中，而神經系統在SIS患者進行肩關節前屈外展時的敏感性改變，更是造成疼痛的重要原因^2，7。

所以有些學者和物理治療師就建議將肩關節的此類臨床癥狀稱為在Jeremy Lewis在研究中所說的「肩袖相關性肩部疼痛「以及」肩峰下疼痛綜合征「。著名學者Derek Griffin則偏向於就叫「肩部疼痛」。

4.那現在我們該怎麼做？

你讀了這篇文章後，是否感覺把物理治療師的認知都給撕碎了。雖然看起來似乎的確如此，但這只是我們在看待肩部疼痛和肩部康復時，又多了一個角度。綜合各個角度下的肩部疼痛，針對SIS的有效治療策略應該包括：

1）加強在耐受範圍內的肩部，肩袖和肩胛骨的力量練習，正如大多數物理治療師所做的那樣⁶。

2）管理好患者對肩部疼痛的錯誤觀念以及社會心理因素對疼痛的影響。

3）雖然證據仍有衝突，但一些研究支持手法治療用於干預和管理肩部疼痛⁹。

最後還是要重申的是，本文的目的並不是剝奪物理治療師對SIS的原有觀點以及治療SIS的手段，而是基於現有研究成果，從另一個角度來重新看待和定義SIS。

圖3 肩部撞擊綜合征示意圖

英文註解：

Rotator Cuff:肩袖

Infraspinatus:岡下肌

Supraspinaturs：岡上肌

Teres Minor：小圓肌

Biceps long/short head：肱二頭肌長/短頭

Acromion：肩峰

Coracoid：喙突

Humerus：肱骨

Clavicle：鎖骨

Acromioclavicular joint：肩鎖關節

Bone spurs：骨贅

Irritation of bursa：滑囊刺激

肩部撞擊是一種常見損傷，是造成肩部疼痛的重要原因。

這裡我們重點關注岡上肌（Supraspinatus），4大肩袖肌肉之一，也是肩部疼痛的罪魁禍首。

岡上肌肌腱穿過肩峰和肱骨頭之間的空隙，我們稱之為肩峰下空隙。當你的手臂向上移動時，肩峰下空隙變窄，導致岡上肌肌腱（甚至是滑囊）被夾，引起肌腱或滑囊的刺激，從而造成肩峰撞擊征。

重複性的手舉過頭動作加重肌腱的刺激，導致炎症反應以及肌腱變厚。一旦變厚，肩峰下空隙變得更加狹窄。結果自然是肩部關節活動度降低，引發疼痛甚至潛在的岡上肌肌腱撕裂。

誰會有此風險？

經常需手臂舉過頭頂的運動員（例如游泳，標槍，網球，籃球）以及從事重複性動作的從業者（例如建築工人，壁畫畫家）

癥狀表現：

?當把手舉過頭頂或抬起重物時感到疼痛

?肩部可能有腫脹以及肩膀前部的壓痛

?由於疼痛和僵硬而使得肩關節活動度降低

?肩袖肌肉及周圍其他肌肉的力量減退，嚴重時甚至肌肉隆起消失！

?夜間疼痛

在早期階段（當撞擊較輕時），人們一般不予以重視。直到已經造成進一步的傷害或撕裂時，才通常開始就醫！

記住，永遠不要強迫自己忍受疼痛，疼痛都是有原因的！

以上是關於肩撞擊綜合征的兩種觀點，我們都拿出來，是非對錯由你自己判斷。這是一種知識學習，也是一種思維鍛煉。

References

1. Neer CS. Impingement lesions.Clin Orthop Relat Res. 1983;(173):70-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6825348. Accessed July 23, 2017.

2. Lewis JS. Subacromial impingement syndrome: a musculoskeletal condition or a clinical illusion?Phys Ther Rev. 2011;16(5):388-398. doi:10.1179/1743288X11Y.0000000027.

3. Lewis JS, Green A, Wright C, Kennedy J, Kennedy R. Subacromial impingement syndrome: the role of posture and muscle imbalance.J Shoulder Elb Surg. 1990;14(4):385-392. doi:10.1016/j.jse.2004.08.007.

4. McQuade KJ, Borstad J, de Oliveira AS. Critical and Theoretical Perspective on Scapular Stabilization: What Does It Really Mean, and Are We on the Right Track?Phys Ther. 2016;96(8):1162-1169. doi:10.2522/ptj.20140230.

5. Camargo PR, Alburquerque-Sendín F, Avila MA, Haik MN, Vieira A, Salvini TF. Effects of Stretching and Strengthening Exercises, With and Without Manual Therapy, on Scapular Kinematics, Function, and Pain in Individuals With Shoulder Impingement: A Randomized Controlled Trial.J Orthop Sport Phys Ther. 2015;45(12):984-997. doi:10.2519/jospt.2015.5939.

6. Shire AR, St?hr TAB, Overby JB, Bastholm Dahl M, Sandell Jacobsen J, H?yrup Christiansen D. Specific or general exercise strategy for subacromial impingement syndrome–does it matter? A systematic literature review and meta analysis.BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):158. doi:10.1186/s12891-017-1518-0.

7. Lewis J, McCreesh K, Roy J-S, Ginn K. Rotator Cuff Tendinopathy: Navigating the Diagnosis-Management Conundrum.J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(11):923-937. doi:10.2519/jospt.2015.5941.

8. Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties.Man Ther. 2016;23:57-68. doi:10.1016/j.math.2016.03.009.

9. Gebremariam L, Hay EM, van der Sande R, Rinkel WD, Koes BW, Huisstede BMA. Subacromial impingement syndrome—effectiveness of physiotherapy and manual therapy. Br J Sports Med. 2014;48(16):1202-1208. doi:10.1136/bjsports-2012-091802.

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