中醫人不能不知的「腹證十綱」

導讀：《傷寒論》中有很多腹證，痞滿，痞硬，急結等，那麼，這些名詞代表了什麼樣的含義，又有什麼樣的區別？想明白這些問題，就一起來系統學習學習腹證十綱——痞、滿、硬、結、緊、軟、動、音、痛、不仁。

腹證十綱即痞、滿、硬、結、緊、軟、動、音、痛、不仁十個胸腹部主要癥狀。

十綱是辨腹證論治的依據之要，是構成腹診——腹證——論治的肯綮。

腹證的表現儘管是複雜的，變化是微妙的，但基本內容可用十綱歸納，綱舉目張。

腹證的辨證亦要參合中醫四診和基本理論，臨證要靈活圓機，辨證論治，勿墨守成規，拘泥不變。

1

痞

附：濡

痞證是指病邪乘虛滯於胸腹之中，自感阻塞不通不舒之狀。

《玉篇·疒部》曰：「痞，腹內結病」。

痞證按之外表綿軟而微緊，中按濡弱，空而無物，里底微硬；或自覺鬱悶不可奈，無反射，無壓痛，恰如按繃緊的棉布或皮革，或如撫薄板，微硬而有彈性。

其證多虛，但虛中微實，如心下痞，按之硬者，為實。心下痞，按之濡者，為虛。

附：

濡屬痞證的範疇。濡通軟，即心下雖痞，但按之柔軟，如毛筆沾濕，輕按有緩軟如絮之狀，中按底力微硬，有抵抗力；重按痞結漸散，或做有水音放散之狀，故痞證為正虛邪實之氣痞耳。

痞、濡證往往是難以嚴格區分的，必以底力的強弱分辨。

臨床應用時常在痞或濡之上冠以部位名稱，說明腹證的特徵，如心下痞或心下濡。

另外，有似積聚證發作時，其痛徹背難忍，但按之卻濡，是大黃黃連瀉心湯的腹證；雖按之濡，而里結實，有堅硬之物，應進服半夏瀉心湯。

因此，濡是言肌表濡，但里也可結實，也可濡軟無物，故濡是兼證，若單獨出現即無臨床意義。

2

滿

附：膨、脹

滿證是病邪橫於內，自感局部脹滿或悶滿之狀，望之或微高起，膨脹或平坦，按之如充滿氣體之球，外繃緊而內有反彈性抗力；

以抗力的範圍定病位（局限性，普遍性即全腹），以抗力的大小和有無壓痛，分輕重及虛實。

滿證的辨證一般規律是患者自滿而望之不脹大者多為虛，自滿而膨脹者多為實；

按之外有彈力而內若無物屬輕型；繃緊微有抵抗力屬重型；

凡按腹部有充實感覺和彈力、壓痛，腹壁肥厚而有便秘，為實滿；腹部雖膨滿，但按之軟弱，無壓痛，彈力性不足，或唯氣體充盈，為虛滿。

滿證是在滿的所在部位加上兼證來命名，如常見證胸滿、胸脅苦滿，心下滿、腹脹滿、少腹滿等。若有兼證的則曰心下痞滿、心下痞滿硬、心下痞滿而痛等。

痞和滿都有底力，痞的底力軟，無反射；滿的底力緊，有反射。痞與滿由於指下難以精確地判斷，故臨床上也常相併出現，如心下痞滿等。

附：

膨、脹與滿相關。

膨、脹是指由心下到胃腸間，氣水凝滯，望之腹膨脹，有程度不同之高起，輕按則軟，重按則有氣體鳴走或水音放散之狀。

有反射、抵抗的叫膨，無反射、抵抗的叫脹。

膨、脹是以鬆緊、抵力的程度分輕重，判虛實及病因水、氣、血相鑒別。

鼓之如鼓，聲空清亮為脹，多為虛寒；鼓之如石，聲音沉為邪實。

按之凹陷不復為水脹，按之即起為氣脹；堅硬不移而痛為瘀血。

脹，自覺撐脹之意，按之腹肌微緊，抵力弱，臨床常見有腹脹、水腫、臌脹等證。

腹脹指氣滯水停，或水濕外漬於形，出現全身包括腹肌腫脹，多發病急，四肢腫脹為主，多兼外感證狀，名曰「風水」或「膚水」。

水腫、臌脹專指氣滯血瘀或水濕停聚體內，出現腹大之狀者。

水腫，按之多凹陷，良久始能平復；臌脹指腹大如箕如瓮之狀，包括腹水腫及單腹脹。

《醫門法律》云：「凡有癥瘕和聚痞塊者，即呈脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如瓮，是單腹脹。」

單腹脹則腫脹在腹，四肢不腫，嚴重時肌膚甲錯，腹筋怒張，四肢水腫。水腫則多從四肢目巢開始，續而及於周身。

《靈樞·水脹篇》載有水腫與膚脹、臌脹之鑒別。

水腫，「水始起也，目窠上微腫，如新卧起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。」

又曰：「膚脹者，寒氣客於皮膚之間，空空然不堅，腹大，身盡腫，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不變，此其候也？臌脹如何？腹脹身皆大，大與腹脹等也，色蒼黃，腹筋起，以其候也。」

3

硬

硬證是指有形之邪凝聚於內的觸診感覺。

硬證以手按之，外似鼓皮膨脹繃緊，內有反射性抵抗、壓痛，重按局部緊張痙攣，或凝結成物，抵抗力增強，壓痛若硬在下腹部，則可觸知凝結物的硬度。

臨床常見的腹證有心下痞硬、少腹硬滿等。

這裡的硬是指腹有抵抗感，硬又有程度之別，如心下硬滿，心下痞堅，心下石硬，胸脅硬等。硬證多為實證。

4

結

附：堅、窒

結證是邪氣凝結於內，或氣血瘀滯結塊，聚結不散，自覺局部結脹不通，疼痛不移，按之痛或不可近手，腹肌緊張、攣急，觸之如條索狀。

常見證有心下痞結，心下硬結，心下結痛，脅下支結，結胸和少腹急結等。

結在胸，則胸廓膨滿，高起，壓之反射強，緊張度大，延及心下及胃脘滿悶疼痛者曰結胸。

結在心下，按之微痛是心下痞結；若按之痛、反射性彈力強度大是心下硬結。

結在腹壁者，局部結痛，按之痛不甚，證輕；結在腹內者，證重。

若觸之少腹左側如條索狀，用手指尖輕輕地快速從臍旁向左髂窩擦過，患者突然感到疼痛而曲膝，或緊皺眉尖，是少腹急結之證。此證婦人多是瘀血的體征。需要注意的是，壓之痛與不痛不是少腹急結的主證。

若僅有固定的凝塊於小腹底的，可能是疝塊。

附：

堅，硬滿之類皆堅也。

局部組織有固定的腫硬感，按之緊張，抵抗，推之可移或不移，以壓痛的程度分虛實。

但在下腹部的多為氣血瘀滯之實證，有時無壓痛；在心下的則有高度的壓痛感，多與結胸有關，否則即是單純的心下堅證。如心下堅，大如盤，水飲所作，為飲癖。

硬、結、堅同屬硬的範疇，是觸肌力、腹力的不同觸感。

硬是腹肌有彈性抵抗感，外繃緊，內軟而有抵力，不痛或微痛；結是指腹肌攣急如索狀或木棒狀，壓痛或擦痛明顯；堅是腹肌緊張，按之有物，痛處固定或可推移。

硬、結、堅在腹肌緊張度和抵抗力上分辨，前者緊張度低，後者較前者緊張度強。

從疼痛辨，前者不痛或壓之微痛，後者自覺痛，或壓之、擦之即痛。

堅較硬腹壁緊張度更強，彈性更差，硬如板狀。

硬、結為較相近的兩個不同程度的腹證，結較硬腹抵力大，有急結、攣急之急緊感；堅者堅牢不散，以按之有物為主，多用於腹中諸塊辨證。

附：

窒，閉塞憋悶的輕型，以手按之微緊張而稍有抵抗，有軟中帶硬的反射，但無壓痛。常見證有胸中窒等，窒當和痞、滿相鑒別。

煩，是胃氣空虛，邪氣滯塞，自覺胸中苦悶以手按之，軟弱無力，稍有底力，醫者輕輕抬手再輕輕重複下壓數次，微覺拍下有氣體鳴走，或水音放散。

若僅有水音放散，叫做虛煩，兼痛的叫實煩，兼噁心嘔吐的叫煩嘔，兼滿叫煩滿。

懊憹是胸脯自覺燒灼，痞悶煩亂，顛倒嘔惡，苦狀百態，不可言狀。病者可手足躁動，煩躁不安，氣體、水音齊觀，有底力反射，常見證有心煩，煩躁，胸中煩等。

硬、結、堅是醫者觸診之他覺感覺，而窒、煩、懊憹是患者的自覺證。前者是指腹證態狀的程度大小，後者是腹證自覺證狀的感受及表現。

5

緊

攣急、拘急、強急

緊，按之綳急有反射性彈力，下壓時其彈力更大，常伴有壓痛。

與緊有關的腹證，以彈力反射的幅度大小分輕重，常有攣急、拘急、里急、強急之不同狀態之辨。

全腹緊張者多兼腹痛，往往是外科、婦科急腹證的重要表現之一，多為實證。

攣急，是指腹肌尤以腹直肌的反射緊張，像怒張的弓弦，強緊板硬，或觸之如索狀弦硬，有牽引性疼痛和抵抗。日本東洞派醫家稱腹直肌攣急現象似二木棒。如見破傷風、腦膜炎等急性熱性病的患者。

拘急，指腹肌拘攣緊張狀的幅度短，常見於從臍下到恥骨附近，有收縮性的牽引痛，壓之有弦緊的抵抗。如少腹拘急、兩脅拘急。

里急，是腹肌攣急之意，腹壁皮里牽制拘攣，腹直肌緊張，腹內?痛，或無腹直肌拘攣，而因腹膜炎之腹膨脹鼓突，或腸蠕動亢進，出現「皮起，出沒有頭足，上下痛而不可觸近」等實證里急，可於見大建中湯之脾胃虛寒，寒凝氣滯，胃腸攣急。

虛證里急，腹直肌綳得很緊，但按之腹內軟弱無實物，是小建中、黃芪建中、 桂枝加芍藥湯等證。

寒疝，腹中痛，脅痛里急，當歸生薑羊肉湯主之。

強急是項背筋強，有強直性痙攣感。

緊，包括攣急、里急、拘急、弦急等，都是人體內部的變化，在腹直肌或腹肌上的反應，同屬一類。

攣急多指腹直肌緊張；里急多有腸管蠕動，皮起，壓痛；拘急、弦急多為小腹部痙攣，弦急較拘急在發病程度上較重；強急是頸背筋痙攣，為體外證狀。

6

軟

軟，是腹肌綿軟無力，稍有反抗，如按棉花袋，甚或如指入灰中之感。此證婦女最多，或見於少腹不仁、麻痹患者。

但也有小腹如敦，腹皮微厚，壓之微有硬象的常人。此小腹膨軟敦厚是體肥的原因，與氣滯之脹滿鬆軟不同。

軟常見有腹軟。

7

動

附：悸、怔忡

動證，是胸腹肌跳動，捫之築築然搏動應指，上下跳躍，其象弦急，以有無抵抗、壓痛、凝塊分虛實、辨水氣。

若抵力大，壓痛者為實，反之為虛；若動在臍上二、三橫指處，動悸或可見者，多為水飲滯凝於胃脘；動在臍，多為腎氣虛；左乳下虛里穴動甚搏衣，為虛里動；從心中至臍間搏動，為腹動脈動，常態也。

動是他覺和自覺皆可得到的腹證。動包括心悸動類、臍下悸類、沖逆類等。

附：

若患者自覺局部跳動不安，但觸無他覺證者曰悸，如心下悸，臍下悸，腎間動悸。

動悸常同時出現，以虛證多見。

悸之輕證曰怔忡，多見心中偶發輕微跳動，遇驚則加重。

悸、怔忡為虛證，多無抵抗、壓痛及凝結物。悸的範圍幅度較動小，怔忡更局限。

8

音

音，聲音也，即可聽到的響聲。

音證，一是臟腑病變產生的醫患皆可到的聲音。如「有所失亡，所求不得，則發肺鳴」（《素問·痿論》）；腹中雷鳴，腹鳴濯濯如囊裹漿等。

二是聽、叩診所查到的聲音。如 「諸病有聲，鼓之如鼓」（《索問·至真要大論》）；腹脹「空空然不堅。」（《靈樞·水脹》）

臨床上音證屬於氣滯的多見自覺症，如「肺鳴」，「腸雷鳴」。

屬於水滯的多見他覺症，如振水音；也有「其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲」（《金匱要略》）；

屬於血瘀的，用捫壓法即能觸知。

音證的觸診，在胸部宜用叩，在心下或腹部的則常用叩、壓、移等法。

9

痛

痛即疼痛。痛證是疾病病理變化反映在患者機體的一種自覺癥狀。

痛，患者可自感疼痛，或無自我疼痛感而觸按時感到疼痛，也有自感疼痛而按壓後疼痛加劇或減輕的情況。

痛症的範圍廣泛，常因疼痛程度不一，部位不同，時間不等，病因、誘因之差別，其疼痛的性質狀態各異，臨證應全面觀察，綜合分析，痛可用問、望、觸之三法分別診得，也可以其中某二種或三種方法同時診察得到。

疼痛症是一種較複雜的感覺，諸多疾病都有疼痛癥狀，或為主症，或為兼症，皆不盡相同，臨床應綜合脈證取得更充分的診斷依據，否則，一葉障目，會延誤病情的。

一般認為脘痛多屬胃，臍痛多屬脾或腸，脅肋和腰腹痛屬肝，下腹痛屬子宮、膀胱。

暴痛、劇痛屬實；久痛、輕痛屬虛。

痛而拒按，得熱痛增為熱；痛而喜按，得熱痛減為寒。

絞痛為寒痛，刺痛為熱痛，隱痛為虛痛，脹痛為氣痛。

氣滯痛範圍較廣泛，或遊走不定，時痛時止，噯氣或排氣後舒暢，可見脾胃虛弱。

血瘀痛持續不斷，夜間尤甚，痛固定不移，腫塊不變，多見腹部腫塊及炎症包塊等。

常見疼痛證，從部位分胸痛、脅痛、胃脘痛、腹痛等。

一、胸痛

心肺居胸中，常見之胸疼多為心肺之病變。如胸悶痛或刺痛的胸痹；心絞痛或痛徹胸背，發作迅速、時間短的真心痛。

按胸痛的臨床意義，可以大致分為以下6種：

1. 胸痹：心陽不足，瘀阻、痰凝、寒滯、氣鬱致心脈痹阻，表現為胸隱痛憋悶，痛引肩背，兼見心悸怔仲。

2. 真心痛：心脈急驟閉塞不通，表現為胸背徹痛刺痛劇烈，兼見面色青灰，手足厥冷。

3. 肺實熱證（熱邪壅肺）：風熱犯肺，肺失宣降，表現為胸痛，兼見咳嗽氣喘鼻煽，壯熱面赤。

4. 肺癰：熱毒蘊肺，氣血疼結，肉腐成膿，表現為胸熱痛，兼見身熱，咳吐膿血痰，味腥臭。

5. 肺陰虛：陰虛化燥生熱，虛火灼傷肺絡，表現為胸隱痛，兼見潮熱盜汗，咳痰帶血。

6. 血瘀：跌打外傷，瘀血阻滯胸部脈絡，表現為胸部刺痛，固定不移。

二、脅痛

脅部是肝膽及其經脈所居之所，故其病證多見肝膽及其經脈病變。飲停胸脅及氣滯血瘀亦可導致脅部疼痛。

按脅痛的病證可分為6種情況：

1. 肝氣鬱結：情志不暢，肝鬱氣滯，表現為脅脹痛，太息易怒。

2. 肝火郁滯：五志化火，火灼肝脈，表現為脅肋灼痛，按之痛甚，面紅目赤。

3. 肝膽濕熱：濕熱蘊結肝膽，肝失疏泄膽汁外溢，表現為脅肋脹痛，身目發黃。

4. 瘀血阻滯：跌打閃挫，瘀血阻滯經絡，表現為脅部刺痛，固定不移。

5. 懸飲：飲邪停留胸脅，表現為脅痛，患側肋間飽滿，咳唾引痛。

6. 少陽證：外感六淫之邪，邪入少陽經，表現為胸脅苦滿，往來寒熱。

三、胃脘痛

鳩尾至上腹中部，謂之胃脘，是胃所在的部位。

胃主受納腐熱水谷，以和為善，以降為順。凡寒熱，食積，氣滯籌病以及機體陰陽失調，皆可損傷胃腑，出現脘部疼痛的異常癥狀。

胃脘痛的證型可分為以下6種：

1. 寒邪犯胃（胃實寒證）：寒邪遏傷胃陽，胃脘收縮拘急，表現為胃脘冷痛劇烈，得熱痛減。

2. 胃火熾盛：火邪傷津，胃的腐熟功能亢進，表現為胃脘灼熱疼痛，兼見消谷善飢，口臭便秘。

3. 胃腑氣滯：氣鬱不舒，肝氣犯胃，表現為胃脘脹痛，郁怒則痛甚，兼見噯氣。

4. 胃腑血瘀：瘀血內停，胃腑脈絡阻滯，表現為胃脘刺痛，痛有定處。

5. 胃陽虛證(胃虛寒證)：陽虛生寒，胃腑腐熟功能衰減，表現為胃脘隱痛，喜暖喜按，兼見嘔吐清水。

6.胃陰虛證：陰虛精虧，虛火內擾，表現為胃脘灼痛嘈雜，兼見飢不欲食。

四、腹痛

腹部範圍較大，包括大腹、少腹與小腹。大腹在臍周，屬太陰牌；大腸繞腹中；小腹為臍下至毛際，屬膀胱和胞宮；少腹至小腹兩旁，屬足厥陰肝經所過。

按腹痛的病因分：

1. 陽虛，脾胃虛寒：脾胃陽虛，運化失職，表現為大腹隱痛，喜暖喜按。

2. 蟲積，蟲積於腸：飲食不節，不潔損傷脾胃，蟲生居腸，腸運受阻，表現為大腹乍痛乍止，按之有病條索狀包塊，可移，或有蠕動團狀。

3. 濕熱，膀胱濕熱：濕熱蘊結膀胱，氣化失常，表現為小腹脹痛，按之急迫，尿急、尿頻、尿澀。

4. 血瘀，蓄血證：瘀血停於下焦，表現為小腹刺痛，硬，固定不移，小便自利。

5. 寒氣，寒襲肝脈：寒襲肝脈，肝脈拘急收縮，表現為少腹冷痛，喜溫，牽引陰部。

按腹痛的病性分：

1. 實證：邪阻臟腑經絡，不通則痛，表現為腹痛暴急劇烈，脹痛拒按，得食痛甚。

2. 虛證：正氣不足，臟腑經絡失養，不榮則痛，表現為腹痛較緩、隱痛喜按，得食痛減。

3. 寒證：感受寒邪，或陽氣不足，臟腑經絡失於溫煦，表現為腹部冷滿，得熱痛減。

4. 熱證：火邪或陰虛火熱內生，火竄經絡，表現為腹痛灼熱，痛而拒按。

10

不 仁

不仁是指胸腹肌表自我感覺不靈或麻痹，功能障礙的意思，按觸腹部空虛無力。

常見有小腹不仁；又如昏迷、截癱病人或腹部手術後大小便功能未恢復者亦屬於小腹不仁。

本文選摘自《中醫腹診學》，孫忠年、陳選平編，陝西科學技術出版社出版，1991年9月

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