酒精性肝炎理想的評分系統——MDF評分out了？

不想錯過界妹的推送？

你們在用哪個方法評分？

作者丨陳徐佳

單位丨雲南省一院

來源丨醫學界消化肝病頻道

酒精性肝病(Alcoholic liver disease，ALD)是由於長期大量飲酒導致的肝臟疾病。初期通常表現為脂肪肝，進而可發展成酒精性肝炎（Alcoholic Hepatitis，AH），而AH易進一步進展為肝纖維化和肝硬化甚至肝衰竭，重症AH病情複雜，短期病死率高。

目前，有多種方法用於評價AH的嚴重程度及近期存活率，主要包括 Child-Pugh 分級、Maddrey 判別函數(Maddrey Discriminant Function，MDF)、終末期肝病模型(Model for end-stage liver disease，MELD)積分、Glasgow酒精性肝炎評分（Glasgow alcoholic hepatitis score，GAHS）、年齡-膽紅素-INR-肌酐(ABIC )評分、Lille 評分、瞬時彈性成像等。

MDF >32 分提示重症AH（Serve Alcoholic Hepatitis，SAH）表示有很高的30天病死率，MELD積分>18分、GAHS評分>8分、ABIC>9分提示預後不良。重症酒精性肝炎糖皮質激素治療7天時使用Lille 評分評估，評分>0.45分提示激素無效[1]。其中MDF是第一個也是應用最廣泛的評分標準。

MDF不再是AH理想的評分系統？

一、最新研究提示MDF可能不再是AH理想的評分系統

早在2015年Thursz M等[2]於《Health Technol Assess 》發表了一項隨機雙盲多因素多中心的前瞻性對照研究：STeroids Or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis (STOPAH)糖皮質激素還是己酮可可鹼治療酒精性肝炎的試驗，研究發現糖皮質激素可改善ALD 28天的死亡率，但遠期療效不確定，已酮可可鹼對死亡率無影響。Ewan H Forrest 等[3]在此研究基礎上分別測定各治療組的MDF、MELD、ABIC、GAHS評分，結果顯示，在評估AH患者的預後及臨床決策方面，MELD、ABIC、GAHS評分系統均優於MDF，該結果發表在Hepatology。

二、看最新研究如何評價AH各預測模型的準確性

納入排除標準及評價體系

該研究納入確診AH患者共1068例[4]，包括最近出現黃疸和嚴重酒精濫用並排外其他形式的肝病患者，所有納入患者的基線MDF均大於或等於32，隨機分4組，接受潑尼松/安慰劑、己酮可可鹼/安慰劑、潑尼松/己酮可可鹼，安慰劑組。

「靜態」評分指治療開始前的基線評分(GAHS，ABIC和MELD)，而「動態」評分是經過7天治療後的Lille評分。患者初始基線「靜態」得分納入標準(MELD≥25；ABIC≥6.71；GAHS>8)，由「靜態」得分變化和治療後第7天的「動態」MDF、MELD、ABIC、GAHS各項得分，從而評價各項模型對ALD結局的預測作用，曲線下面積（Area under the curve，AUC）來評價各模型的預測準確性。

分析時，為了減少結果偏倚，首先對所有接受潑尼松治療的患者進行分析，然後排除消化道出血或膿毒症等併發症的患者，其次單獨分析MELD、GAHS或ABIC評分較低的患者，以代表評分持續低值的患者。

各預測模型的準確性如何？

參與STOPAH試驗的1068名患者，共199例患者出現了消化道出血和/或膿毒症，869例患者沒有出現這兩種或者其一併發症。

治療第7天，720名患者計算糖皮質激素效應評分：143名出現消化道出血和/或膿毒症的表現，剩下的577例患者沒有出現這兩種併發症，28天和90天總死亡率分別為16.3%和26.7%，出現消化道出血或膿毒症的患者，28天和90天總死亡率分別為18.1%和29.2%，無上述併發症的患者死亡率分別為15.9%和26.1%。

對於ABIC和GAHS評分，有公認的臨界值來評價預後，而MELD參考範圍仍有爭議，截止值設定為18，而99%的STOPAH患者的MDF大於或等於32，缺乏足夠的特異性，因此STOPAH研究將截止值設定為25，MELD對28天，90天患者的結局具有較高的陰性預測值，分別為91.4%和83.2%，陽性預測值為中等強度，28天、90天分別為29.2%、43.2%。

在研究中，61%的患者MELD小於25，14%的患者ABIC小於6.71和53%的GAHS基線低於9，計算28天預後準確率，MELD大於等於25的患者的預後準確率為66%，ABIC大於等於6.71患者的預後準確率為30%，大於或等於9的GAHS患者的預後準確率61%。

治療第7天評分的變化，Lille評分最高分別為0.732和0.722，28天和90天危險率分別為11.13和8.15。GAHS基數小於9的患者中，ALD的預後準確率為11.8%，而在第7天，GAHS評分大於或等於9。對於初始MELD小於25的患者，約4.5%的評分治療後大於25，ABIC評分小於6.71的患者中約 2.6%到第7天時升高到6.7以上。

低MELD、ABIC和GAHS評分值的患者接受激素治療的死亡率分別為 5.7%、1.4%和3.3%，未接受激素治療死亡率分別為8.6%， 6.6%和5.9%，接受激素治療的患者和未接受激素的患者，90天死亡率並沒有差異。

最初的「靜態」評分較低的患者，在7天內高於閾值評分的患者預後較差。對於那些GAHS升高到大於或等於9的患者，28天和90天死亡率分別為27.0%和41.7%，MELD指數高於25的患者，28天和90天的死亡率分別為52.2%和60.9%。所有初始基線評分較高的患者在28天或90天內使用潑尼松沒有任何生存效益。

然而，排除那些有消化道出血或膿毒症的患者，初始ABIC評分大於6.7的患者接受激素治療後28天死亡率為14.6%，而未使用激素治療的患者為21.0% (p=0.02；95% CI 1.06-2.13)，同樣，GAHS大於8的患者接受激素治療28天死亡率為21.0%，未經激素治療的為29.3% (p=0.04;95%CI 1.02-2.24)，說明ABIC評分大於6.7，GAHS大於8的患者接受激素治療可改善患者28天的死亡率，改善患者預後。而MELD大於25的患者使用激素28天死亡率並未得到改善，即使排除了消化道出血或膿毒症患者。

Lille評分將接受糖皮質激素治療的患者分為三類：完全型、部分型或無應答者，患者28天的死亡率分別為6.3%、4.6%和27.4%，90天死亡率分別為12.6%、17.2%和46.4%，其中部分應答與無應答組的無統計學差異。

起始評分較低的患者28天死亡率較低(MELD

28天的MELD、ABIC、GAHS、MDF的AUC值分別為0.732、0.747和0.753、0.673，90天分別為0.704、0.726、0.713、0.670。可見，28、90天MDF評分的AUC都顯著低於MELD、ABIC和GAHS評分，三個評分均優於MDF。結果顯示，在評估AH患者的預後及臨床決策方面，MELD、ABIC、GAHS評分系統均優於MDF。

MDF的路還有多遠？

儘管目前研究認為，AH預測模型MELD、ABIC、GAHS評分優於MDF，但仍需在更廣泛的範圍內進行驗證。持續的低評分提示使用激素治療無明顯改善，結合基線評分和第7天評分，減少了糖皮質激素的使用，可能改善90天的預後，但MELD、ABIC、GAHS預測能力仍然很有限，重要的是如何更準確地識別那些對激素有反應的患者，從而做出臨床決策，改善AH的預後。

MDF評分，看看其他研究怎麼說？

前期Sandahl et al 等[5]大型隊列研究也強調了預後評分的局限性，該研究證實各項預測模型在早期預測能力均較差，長期預後方面也存在諸多不足。

GAHS的目的是評估SAH的急性期，並提供即時的臨床治療決策，它從來沒有被設計來預測長期結局。存活三個月以上的病人的結局，SAH的出現是由最初肝損傷程度以外的其他因素決定的，預測存活率與急性發作期的疾病嚴重程度無關，繼續飲酒也許是最重要的因素之一，但其他因素，包括遺傳因素，可能參與其中。

Sandahl et al 等研究認為，在GAHS持續小於9的病例，潑尼松治療無明顯獲益，與本文研究一致。綜上，持續的低評分患者使用激素無明顯獲益，而ABIC評分大於6.7，GAHS大於8患者使用激素可降低28天死亡率，因此可能有利於綜合權衡評估AH患者是否使用激素以及把握使用激素的截點，從而改善患者預後。

評分是工具，重在臨床決策

儘管目前研究證實，AH患者中MELD、ABIC、GAHS評分優於MDF，但仍需在更廣泛的範圍內進行驗證， 且需驗證預測截點值。目前仍認為MDF評分仍是評估AH患者是否使用激素及評價預後的重要評分系統之一。總之，與任何臨床評價工具一樣，如何正確的把握預後評分模型的適用範圍是非常有意義的，從而最大程度上減少對臨床決策的誤導性[6]。

參考文獻：

[1] 中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組。 中國醫師協會脂肪性肝病專家委員會酒精性肝病防治指南（2018 年更新版）。

[2] Thursz M?，Forrest E??, Roderick P?.The clinical effectiveness and cost-effectiveness of STeroids Or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis (STOPAH): a 2?×?2 factorial randomised controlled trial.2015, 19(102):1-104。

[3] Forrest EH, Atkinson SR, Richardson P, et al. Application of prognostic scores in the STOPAH trial: Discriminant function is no longer the optimal scoring system in alcoholic hepatitis. Journal of Hepatology ,2018; 68(3): 511-518.

[4] Louise Stanton, Steroids or pentoxifylline for alcoholic hepatitis (STOPAH): study protocol for a randomised controlled trial.Trials, 2013,14: 262.

[5] Sandahl TD, Vilstrup H, Jepsen P. The long-term prognosis of Alcoholic Hepatitis is poor and independent of disease severity for patients surviving an acute episode. Hepatology ,2018,68 ,1313–1335.

[6] Ewan H Forrest, Stephen R Atkinson, Paul Richardson,et al.The long-term prognosis of Alcoholic Hepatitis is poor and independent of disease severity for patients surviving an acute episode (Reply)， Hepatology,2018.

關於酒精性肝炎的評分方法，您有什麼高見？

歡迎後台留言討論呦~

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！