羊水栓塞與產科血栓栓塞性肺栓塞診治的異同點
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本文刊登於《中國實用婦科與產科雜誌》2018年7期721-725頁
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羊水栓塞（amnioticfluid embolism，AFE）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）都是發生率低但致死率很高的產科併發症。據報道，AFE發病率為（1.9～6.1）/10萬，病死率11%～43%；妊娠合併PE的發病率為（9～70）/10萬，未治療的妊娠合併PE患者的病死率達12.90%。在發達國家AFE和PE是孕產婦死亡的最主要的2個原因。兩者的主要病理改變有所類似，都是肺循環、右心功能障礙及呼吸功能障礙，所以對於圍產期突發的急性心肺衰竭要考慮到羊水栓塞或肺栓塞的可能性。由於較低的發病率使得臨床醫生難以積累大量的病例實踐經驗去鑒別診斷和採取相應的治療，因此本文從羊水栓塞與產科血栓栓塞性肺栓塞（thromboembolic pulmonary embolism，TPE）的概念、臨床表現、診斷標準、輔助檢查、治療上充分鑒別兩者的異同點，以期做到早發現和早治療，盡最大努力降低羊水栓塞、妊娠合併血栓栓塞性肺栓塞患者的病死率。
1概念
1.1AFE 是指分娩過程中羊水突然進入母血循壞，引起急性肺栓塞、過敏性休克、瀰漫性血管內凝血（DIC）、腎衰竭甚至死亡等一系列病理改變的嚴重分娩併發症。
1.2PE 是由內源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支所引起肺循環和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。本文所討論的肺栓塞是其中最常見的血栓栓塞，即血栓栓塞性肺栓塞，是由來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，其主要病理特徵是肺循環和呼吸功能障礙。
2診斷
2.1臨床表現
2.1.1臨床表現相同點 （1）均可出現急性呼吸困難及紫紺。（2）均可出現胸痛、心臟停搏、休克。（3）均可有煩躁不安。
2.1.2特徵性臨床表現 （1）AFE特徵性臨床表現：羊水栓塞多發生在產時或產後30 min內，為分娩時或分娩後突然發生的低氧血症、低血壓、繼發的凝血功能障礙，由於子宮灌注量的下降，可引起胎心減速、胎心基線變異消失等急性胎兒窘迫徵象而危及胎兒生命。但相當一部分AFE起病的時機或臨床表現並不如此典型，有少數病例僅以凝血功能障礙為惟一的臨床表現。1/3的羊水栓塞患者有非特異性的前驅癥狀，如氣急、心悸、胸痛、頭昏、噁心、嘔吐、寒戰、乏力或煩躁等不適。（2）TPE特徵性臨床表現：肺栓塞可發生於整個孕期及產褥期，多見於早孕期和產後，可出現肺梗死三聯征：同時出現呼吸困難、胸痛、咯血。TPE所引起的胸痛與吸氣、呼氣而刺激胸膜有關，聽診可聞及胸膜摩擦音。如為大栓子栓塞，短時間內即可發生極其嚴重的循環障礙，迅速心臟驟停、猝死；如為微小栓子栓塞，TPE也可以癥狀不明顯。與AFE不同的是，TPE無血管內凝血功能障礙的出血表現。TPE發生低血壓和休克比較罕見，但一旦發生常提示中央型急性肺栓塞和（或）血液動力學儲備嚴重降低。
2.2診斷標準
2.2.1AFE的診斷標準 AFE的診斷標準被廣泛認同的是美國AFE的診斷標準（Clark，1995）：（1）急性低血壓或心臟驟停。（2）急性缺氧，表現為呼吸困難、紫紺或呼吸停止。（3）凝血功能障礙，實驗室檢查提示DIC，或無法解釋的嚴重出血。（4）上述癥狀發生在宮頸擴張、子宮收縮、分娩、剖宮產術中或產後30 min內。（5）上述癥狀難以用產科其他併發症解釋。美國母胎醫學會（SMFM）2016年3月發布了AFE診斷和處理指南（SMFMClinical Guidelines- Amniotic fluid embolism：diagnosis and management），不推薦任何實驗室診斷用於確診或排除AFE，指出AFE是臨床診斷，需以臨床表現為診斷依據。AFE並不以孕產婦血液中是否含有羊水有形成分來確診，而是根據產時產後發生難以用其他原因解釋的肺動脈高壓、低氧血症、低血壓、DIC等癥狀來診斷。AFE是一項排他性診斷，需與其他引起氧飽和度降低、心跳驟停、肺動脈高壓、DIC的圍產期併發症相鑒別，例如：急性肺栓塞、急性心梗、圍產期心肌病、過敏性休克、麻醉意外等。
2.2.2TPE的診斷標準 X胸片、心電圖等排除其他心肺疾病後，根據2001年中華醫學會呼吸病學分會《肺栓塞的診斷與治療指南（草案）》，TPE確診需符合下列標準中至少一項：（1）核素肺通氣/灌注掃描提示肺血流灌注缺損，並與通氣顯像不匹配。（2）螺旋CT/MRI發現肺動脈阻塞或低密度充盈缺損。（3）肺動脈造影顯示肺動脈充盈缺損。現代計算機輔助檢查（computer-assisteddetection，CAD）肺栓塞，有利於肺栓塞的識別和對CT結果的評價。
2.3輔助檢查異同點
2.3.1凝血功能檢測 （1）AFE出現血小板計數≤15×109/L、纖維蛋白原≤160 g/L、凝血酶原時間≥15 s、血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性、纖維蛋白降解產物（FDP）≥80 mg/L、優球蛋白溶解時間≤120 min，即診斷羊水栓塞DIC。（2）而TPE凝血功能檢測中血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時間可正常，3P試驗陰性，但D-二聚體可異常升高。D-二聚體正常值為500 μg/L，肺栓塞時D-二聚體常常大於2000 μg/L，甚至高達8000 μg/L以上，對診斷有較大的提示。目前認為D-二聚體檢測用於診斷肺栓塞的敏感度約為98%，特異度約為30%，若其值
2.3.2動脈血氣分析 動脈血氣分析顯示AFE和TPE均可表現為低氧血症，動脈血氧分壓（PaO2）均降低：（1）AFE血氣分析可顯示代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合性酸中毒，PaO2降低。（2）而TPE肺血管床受阻15%以上時可出現低氧血症，PaO2降低。因肺泡死腔增大，大多數患者出現過度通氣，導致二氧化碳分壓（PaCO2）降低，若PaCO2>90 mmHg，可排除肺栓塞。
2.3.3心電圖及超聲心動圖檢查 AFE和TPE均可顯示肺動脈高壓、右心負荷加重表現：（1）AFE心電圖和心臟超聲檢查可見右心房、右心室擴大，心電圖ST段下降。（2）一旦發生TPE，患者心電圖可呈現動態變化，密切觀察心電圖變化對診斷急性肺栓塞有一定意義，可減少漏診誤診事件發生。輕度肺栓塞通常顯示竇性心動過速，房性心律失常、尤其房顫也較多見；當發生大面積嚴重肺栓塞時心電圖可顯示「S1、Q3、T3」波形，即Ⅰ導聯出現寬大的S波，Ⅲ導聯見Q波和倒置T波，以及右束支傳導阻滯，為急性肺動脈栓塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張的結果。（3）TPE心臟超聲檢查可有如下特徵：①二尖瓣開放度減小；②右心室擴大；③右心室收縮、舒張幅度減弱；④室間隔偏移或矛盾運動；⑤左右心室內徑比值減小；⑥肺動脈擴張；⑦三尖瓣和肺動脈瓣開放度降低。心臟超聲無創便捷，可進行TPE危險分層、預後的評估，且可發現其他心臟疾病，故為疑診急性肺栓塞的首選檢查項目之一。
2.3.4X線檢查 （1）約90%的AFE患者可有X線胸片異常，床邊胸片檢查可見雙肺有彌散性點片狀浸潤影，向肺門周圍融合，伴右心擴大和輕度肺不張。（2）美國胸科協會推薦胸片是TPE首選的輻射相關檢查，床邊X線胸片可見肺不張和胸腔積液，肺門有塊狀或彌散性陰影，可伴有膈肌抬高。但1/3肺栓塞患者胸片正常，故X線胸片診斷TPE的價值有限，但其可以排除氣胸等其他肺部疾病。
2.3.5下肢血管加壓超聲 約80%的TPE婦女有下肢深靜脈血栓形成（DVT），但下肢血管超聲結果陰性並不能排除肺栓塞。因超聲檢查無創，下肢血管加壓超聲可作為妊娠期疑診肺栓塞的初始檢查項目之一。
2.3.6TPE確診檢查 包括肺通氣/灌注顯像（V/Q）、CT肺動脈造影、MRI肺動脈造影。肺通氣/灌注顯像是目前國際上公認的診斷肺栓塞最敏感而無創傷、低輻射的檢查方法，特異度達88%。對高度懷疑肺栓塞患者，可採用多排螺旋CT（mutislicespiral computer tomography，MSCT）肺動脈造影（multi-sliceCT pulmonary angiography，MSCTPA）確診並可判斷栓塞的面積和部位。Stein等研究報道，MSCTPA診斷肺栓塞的靈敏度、特異度和陽性預測值分別為83％、96％和86％。MRI直視血栓成像技術不使用造影劑，因此無創無輻射，但對肺段以下肺動脈栓塞或較小血栓的肺栓塞的敏感度較差。
3治療
3.1治療的共同點
3.1.1心肺復甦 當心臟驟停時均需行有效的心肺復甦來維持最大程度氧合指數、心輸出量和血壓。最初心臟驟停的復甦不要求明確羊水栓塞或肺栓塞診斷。
3.1.2呼吸支持 根據血氧飽和度、血氣分析，選擇不同的呼吸支持措施，包括面罩吸氧、氣管插管、正壓通氣，體外循環心肺支持、體外膜肺氧合等高級通氣技術。
3.1.3呼吸循環監測 包括連續心電圖、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度或呼氣末二氧化碳濃度等。
3.1.4穩定血流動力學 以晶體為基礎的容量復甦要監測中心靜脈壓，避免過度補液造成急性肺損傷。另一方面要根據血流動力學狀態，早期使用去甲腎上腺素維持血壓。需維持收縮壓>90 mmHg、尿量>25 mL/h。利尿治療無效的重度肺水腫可選擇血濾治療。
3.2AFE治療
3.2.1AFE內科治療原則 主要包括DROP-CHHEBS
9項措施，各字母分別代表：D（多巴胺），R（酚妥拉明），O（給氧），P（罌粟鹼），C（西地蘭），H（激素），HE（肝素），B（輸血），S（碳酸氫鈉）。具體處理措施包括吸氧、循環支持、糾正DIC、抗過敏、解除肺動脈高壓、糾正酸中毒、預防腎衰、抗感染、防治急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。
3.2.2恢復子宮張力 出現宮縮乏力，儘早或預防性應用前列腺素類的強效宮縮劑可減少出血量，藥物促宮縮並不是AFE的禁忌。藥物治療無效的難治性產後出血可宮腔球囊填塞、子宮B-Lynch縫合、子宮動脈栓塞、甚至切除子宮等手段止血。出現難以控制的產後大出血且出血不凝者，果斷切除子宮，以阻斷羊水繼續進入母血循環。
3.2.3糾正凝血功能障礙 嚴重產後出血採用產科大量輸血方案，按照1∶1∶1的比例輸注紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板，儘早成分輸血；氨甲環酸、氨基己酸、氨甲苯酸、凝血酶和抑肽酶也可應用。要根據患者的出血量、出血表現儘早補充血小板和凝血因子，不能因為等待實驗室檢查結果而延誤搶救時間。
3.2.4產科處理 產前羊水栓塞，及時娩出胎兒既可以挽救胎兒生命，又有利於復甦。5 min緊急剖宮產術能改善孕產婦和新生兒結局。圍死亡期剖宮產手術的決策在所有醫學實踐中最為困難，需根據搶救現場的具體情況作出決策，沒有統一的處理標準。
3.3TPE治療
3.3.1必要的止痛治療 必要時可予哌替啶、嗎啡鎮痛。
3.3.2抗凝治療 為基本治療，常用藥物為低分子肝素（LMWH）或普通肝素。多個指南均推薦LMWH作為妊娠期肺栓塞的預防和治療用藥。美國胸內科醫師協會2012年「基於循證醫學證據的臨床實踐指南」中推薦：妊娠期急性靜脈血栓的孕婦皮下注射LMWH至少持續到產後6周（整個治療周期至少3個月）；正在接受LMWH治療的孕婦，如果需要計劃分娩，建議至少在停葯24 h後開始引產或剖宮產。德國「血栓與止血學會女性健康工作組2016妊娠相關靜脈血栓症的治療共識」推薦產後抗凝治療在陰道分娩後6～12 h、剖宮產12～24 h後開始。
3.3.3介入手術 與單獨應用肝素相比，急性PE溶栓治療可以更快的恢復肺血流灌注，改善右心功能。產科溶栓僅限於威脅生命的大面積肺栓塞，因為溶栓治療可能導致孕產婦大出血，需權衡產科出血及血栓併發症兩者的關係，建議小劑量溶栓，常用藥物有尿激酶。治療結束後應防血栓再形成及產科大出血。
3.3.4手術治療 多選用肺動脈血栓切除術。在血流動力學障礙前，快速進行系統性及個體化適應證評估後的圍手術期病死率為6%或者更低。急性TPE出現下列情況之一者，應積極在體外循環下行肺動脈血栓切除術：（1）有明顯的循環呼吸功能障礙，血壓50%。（5）因肺動脈栓塞突發心臟驟停。
3.3.5產科處理 妊娠期肺栓塞，應結合病情嚴重程度、孕周及胎兒宮內情況等因素綜合分析，做出繼續妊娠或終止妊娠的決定。對於使用抗凝劑的孕婦，建議選擇合適的時機計劃分娩（引產或擇期剖宮產），儘可能降低因非計劃分娩帶來的出血或栓塞風險。LMWH或普通肝素抗凝治療者術後發生切口血腫的風險增加，可考慮術中切口放置引流條，皮膚間斷縫合以利引流。
總之，羊水栓塞和產科肺栓塞成功診治的關鍵在於早發現和早治療，兩者雖臨床表現有所相似，但在發病機制、診斷和治療上還是有所區別。羊水栓塞相對於血栓栓塞性肺栓塞這一類機械性栓塞，更加是一種妊娠類過敏樣綜合征，羊水促凝物質消耗大量凝血因子發生DIC。因此兩者鑒別診斷，肺栓塞一般不會有DIC的出血表現以及血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時間的異常，但其D-二聚體多明顯增高。動脈血氣分析兩者均表現為低氧血症，但肺栓塞大多PaCO2降低，如PaCO2>90mmHg，可排除肺栓塞。羊水栓塞是臨床排除性診斷，而TPE確診還依賴於肺動脈造影。治療上羊水栓塞需立即糾正凝血功能障礙、抗過敏、解除肺動脈高壓、緊急終止妊娠、子宮切除，而TPE需儘早抗凝治療。兩者的診治均需要快速多學科團隊合作，儘早對可疑病例進行快捷、有效的診治以最大程度的降低孕產婦死亡率。（參考文獻略）
