下消化道出血的原因和處理

一、概述

消化道出血是一種常見病，根據出血部位分為上消化道出血和下消化道出血。這裡敘述下消化道出血：

下消化道出血是指距十二指腸懸韌帶50cm以下的腸段，包括空腸、迴腸、結腸以及直腸病變引起的出血，習慣上不包括痔、肛裂引起的出血在內，其臨床表現以便血為主，輕者僅呈糞便潛血或黑糞，出血量大則排出鮮血便，重者出現休克。

二、病因

（一）腸道惡性腫瘤：

直腸癌；結腸癌；腸道惡性淋巴瘤、肉瘤；小腸腺癌；腸道轉移性癌。

（二） 息肉病變：

結腸、直腸息肉；小腸息肉；家族性結腸息肉病。

（三）炎症性腸病：

Peutz-Jegher綜合征；慢性潰瘍性結腸炎；克隆病；放射性腸炎；腸結核；急性壞死性小腸炎；非特異性結腸炎；結腸阿米巴；藥物性腸炎。

（四）血管性疾病：

腸系膜動脈栓塞；腸系膜血管血栓形成；腸血管畸形；先天性毛細血管擴張症；結腸靜脈曲張；小腸海綿狀血管瘤、毛細血管瘤。

（五）憩室病變：

美克爾憩室；腸道憩室病；小腸、結腸憩室。

（六）肛管疾病：

痔、肛裂、肛瘺。

（七）全身性疾病：

感染性疾病：敗血症；流行性出血熱；傷寒；鉤端螺旋體病。

血液系統疾病：過敏性紫癜；血小板減少性紫癜；再生障礙性貧血；白血病；血友病；惡性網狀細胞增多症。

寄生蟲病：鉤蟲病；血吸蟲病。

維生素C、維生素K缺乏；食物中毒；有毒植物中毒；藥物中毒。

（八）醫源性出血。

（九）其他：

腹內疝；大腸缺血性疾病；腹外傷；腸氣囊腫；子宮內膜異位症；空腸異位胰腺；腸套疊；腸扭轉。

三、臨床表現

下消化道出血量小者可無臨床癥狀，或僅在檢驗糞便潛血試驗時才予發現；小量而反覆的出血可引起貧血，大量而持續的出血則引起休克。由於病因很多，其臨床表現也不一致。

（一）腸道腫瘤：

直腸、結腸癌在未發生大出血之前多數已有明顯癥狀，如大便習慣和糞便形狀改變、腹脹、腹痛等，約10%～20％病例可發生急性大量出血。

偶也有肝癌侵入結腸肝曲，子宮頸癌侵入直腸而引起大量便血。

引起便血的其他惡性腫瘤有淋巴肉瘤、黑色素瘤等，但遠較癌腫為少見。

良性腫瘤如平滑肌瘤等，當其體積較大時，也可引起便血。

（二）腸息肉：

息肉的好發年齡多在40歲以內，兒童尤多見。

一般為少量或中等量反覆多次出血，血液附在糞便表面，個別病例出血量大，色較鮮紅。

（三）腸道炎性疾病：

慢性潰瘍性結腸炎並發大出血者較少見，約4％，出血前已有腹瀉、粘液血便或膿性便史，好發於20～50歲，多有排便後腹痛緩解的特點。

急性壞死性小腸炎有腹痛、腹瀉、便血和毒血症四個主要癥狀，血便呈暗紅色或鮮紅色糊狀，有時出血相當嚴重。

潰瘍型克隆病患者可有便血，出血前常有低熱、腹瀉、腹部疼痛和壓痛。

（四）結腸憩室：

過去認為結腸憩室很少發生出血，除非同時伴有憩室炎，但近年來證實無炎症時也可出血，並被認為系老年人下消化道出血的常見原因之一。發病率和性別無關。

憩室出血多為急性，出血量遠多於血管發育不良，因為前者來自結腸動脈血管支，而後者來自擴張的小靜脈或毛細血管。

出血量雖多，但75％病例出血能自行停止，出血的複發率很低。

（五）結腸血管發育不良：

又稱結腸血管擴張或動靜脈畸形，系一種老年人的退行性病變，見於60歲以上老年人。

病變直徑一般在0.5cm以下，多位於盲腸及升結腸，鏡檢所見的病變均由擴大的靜脈、小靜脈和毛細血管組成，起始於黏膜下層，逐步累及黏膜層，最後使整個黏膜層充滿擴大和變形的血管。

臨床表現為便血，出血量一般不多，但易反覆發作；

在約15％病例可有大量出血，然罕有導致休克者。

（六）腸道血管畸形：

上述的血管發育不良實質上也是一種血管畸形。多發性靜脈曲張常為多發性，位於粘膜下層，直徑自數毫米至數厘米不等，發生在食管、直腸和小腸中段較多見。

遺傳性出血性毛細血管擴張症，又稱Osler-Weber-Rendu病，呈常染色體顯性遺傳，表現為皮膚、黏膜和內臟器官毛細血管擴張，造成反覆出血。病灶為紫紅色小點，呈星狀或結節狀，最初的出血癥狀為鼻衄，約15％患者在30～40歲出現腸道出血癥狀。

血管瘤實際上是錯構瘤，位於黏膜下血管叢，其中毛細血管瘤由細小和壓緊的血管所組成，內襯增生的內皮細胞層，多發性者很少；

海綿狀血管瘤由充滿大量血液的血竇組成，瀰漫性的血管瘤常累及結腸，多見於兒童期，病灶可擴展到鄰近臟器，如膀胱和後腹膜，死亡率很高，約30％。

腸道血管瘤伴有黏膜、皮膚色素沉著，是一種常染色顯性遺傳病。

這些腸道血管畸形除下消化道出血外多無臨床特徵，診斷主要依靠內窺鏡檢和血管造影。

（七）結腸缺血性疾病：

由於腸道血管病變或血液灌注不良所致。

如伴發感染，則有發熱、腹痛、腹瀉和結直腸少量至大量出血，稱之為缺血性結腸炎。

血液循環長期不足，則引起腸壁全層受損，並發纖維性狹窄或壞疽。

缺血性結腸炎的病因在老年人以全身性動脈硬化或冠狀動脈缺血引起心肌功能不全為多見。

主動脈瓣狹窄患者有時伴發胃腸道出血，這是由於心排血量降低以及胃腸道缺血缺氧所致。

（八）門靜脈高壓罕見部位的靜脈曲張：

門脈高壓症引起的靜脈曲張最多見於食管及胃底，偶可發生於自空腸至直腸的罕見部位，如曲張的靜脈破裂可引起下消化道大出血，同時有肝脾腫大等門脈高壓症表現。

四、診斷和鑒別診斷

下消化道出血大多數是消化道疾病本身所致，少數病例可能是全身性疾病的局部出血現象，故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。

一般來說，出血部位越高，則便血的顏色越暗；

出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現為鮮血。

這當然還取決於出血的速度和數量，如出血速度快和出血數量大，血液在消化道內停留的時間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。

仔細收集病史和陽性體征，對判斷出血的原因很有幫助：

如鮮血在排便後滴下，且與糞便不相混雜者多見於內痔、肛裂或直腸息肉；

中等量以上便血多見於腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、迴腸結腸憩室和缺血性結腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現為大量便血，在診斷時加以區別。

血與糞便相混雜，伴有粘液者，應考慮結腸癌、結腸息肉病、慢性潰瘍性結腸炎；

糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應考慮菌痢、結腸血吸蟲病、慢性結腸炎、結腸結核等；

便血伴有劇烈腹痛，甚至出現休克現象，應考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸套疊等；

便血伴有腹部腫塊者，應考慮結腸癌、腸套疊等。

便血伴有皮膚或其他器官出血徵象者，要注意血液系統疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、維生素C缺乏症等情況。

但在實際工作中，常遇到臨床診斷困難，需作下列一些檢查：

（一）胃管吸引

如抽出的胃液內無血液而又有膽汁，則可肯定出血來自下消化道。

（二）硬管乙狀結腸鏡檢查和肛門指檢

可直接窺視直腸和乙狀結腸病變，Hunt統計55％結腸癌和4.7%～9.7％腺瘤性息肉可由硬管乙狀結腸鏡檢查發現；直腸病變往往指檢就能發現。

（三）纖維結腸鏡檢查

內窺鏡檢查目前已廣泛應用於腸道出血的診斷，具有直視的優點，並能在檢查過程中作活檢及小息肉摘除等治療，也可發現輕微的炎性病變和淺表潰瘍。在急性出血期間仍可進行該項檢查，但在嚴重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩定後再進行。內窺鏡檢查發生假陽性的機會要比雙對比造影發生假陽性的機會少得多。

內窺鏡檢對淺表的炎症病變的診斷要優於雙對比造影。但內窺鏡檢查不能完全取代鋇灌腸檢查，特別是結腸雙對比檢查，因為內窺鏡檢也有其受限的方面，如結腸鏡有時不能完全抵達回盲部，觀察時也存有盲區，在腫瘤、炎症引起腸道狹窄的情況下致使結腸鏡不能通過，內窺鏡檢查和雙對比造影檢查可互為補充。

（四）鋇灌腸和結腸雙對比造影

鋇灌腸不能顯示結腸內微小病灶，如在注入鋇劑後，自肛管通過氣囊注氣1000ml左右，在透視下觀察腸曲擴張滿意後即可拔除肛管，讓病人作數次360°翻轉，使結腸形成良好的雙對比顯影，採用分段攝片的方法，包括直腸側位、乙狀結腸仰卧、俯卧及斜位片，一般攝片10～15張，除能顯示病變輪廓外，還能觀察結腸的功能改變，後者是內窺鏡檢無法觀察到的。

（五）選擇性血管造影

近年來已廣泛應用於消化道出血的檢查。但選擇性血管造影須通過股動脈插管的操作，屬於損傷性檢查，是其缺點。

五、治療方法的優選及療效分析

休克、迅速補充血容量放在首位：

（一）一般急救措施：

休息、禁食、吸氧、監測生命體征。

（二）積極補充血容量，迅速建立靜脈通道。緊急輸血指征：

改變體位出現暈厥，血壓下降15~20mmHg，心率加快10次/min。

失血性休克。

Hb70g/L或血細胞比容25%。

應按不同病因制定治療方案，在未能明確出血的原因時，應先給予抗休克等支持療法。患者絕對卧床休息，嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸及末梢循環灌注情況，準確記錄黑糞或便血次數、數量，定期複查血紅蛋白、紅細胞數、紅細胞壓積、血尿素氮、電解質和肝功能等。補充全血，使血紅蛋白不低於10g/dl、脈搏每分鐘在100次以下。

（三）手術治療 經過檢查已基本弄清出血的部位和病因，進行針對性處理。

手術的目的首先是控制出血，在病人全身情況和局部條件許可的前提下，可對病變部位作較徹底的外科手術。盲目剖腹探查下消化道出血的失敗率可達60%～70％，且在術中切開腸管，逐段尋找出血來源，腹腔污染嚴重，有時仍遭失敗，應嚴格掌握剖腹探查指征。

（四）介入放射學治療 多配合選擇性血管造影時進行。

(1) 加壓素動脈內滴注

選擇性血管造影顯示造影劑外溢時，即在該處經動脈導管滴入加壓素，首次劑量為0.2U/min，在灌注20分鐘後複查血管造影，以明確出血是否停止。如出血已停止，繼續用前述劑量維持12～24小時，然後逐漸減量直至停用，屆時在導管內滴注右旋糖酐或復方氯化鈉溶液以資觀察，確無再出血現象即可拔除血管造影導管。如出血不止，增加加壓素劑量至0.4U/min，仍無效者應放棄加壓素治療，一般統計其有效率可達53%～91％，與出血的血管口徑大小有一定的關係，加壓素直接作用於血管壁的平滑肌，特別是末梢小動脈，故對口徑較大的血管出血效果較差。加壓素治療有一些副作用，如用藥後心動過緩、誘發心律失常等，近也有報道並發乙狀結腸梗塞，或因加壓素返流入主動脈而引起一側下肢嚴重缺血的情況，加壓素的濃度不宜太高。

(2) 動脈栓塞療法

可採用各種不同的短暫或永久性的栓塞材料，如對於潰瘍、糜爛、憩室或外傷性撕裂等可採用短暫性的栓塞劑止血，經一定時間後一時性栓塞的血管再通，以減少對栓塞部位不必要的損害；而對動靜脈畸形、血管瘤、毛細血管瘤或靜脈曲張等可採用永久性栓塞劑。短暫性栓塞劑有自體凝血塊和明膠海綿，前者在數小時至1天內被溶解吸收，後者可維持7～21天左右。永久性栓塞劑有PVA粒子和金屬線圈，PVA粒子直徑大於420μm者用於腸道出血未見腸缺血壞死發生，但直徑小於250μm的PVA粒子用於栓塞則有相當的危險性。至於多聚物、硅膠及無水酒精可阻塞末梢血管而引起腸管缺血壞死，一般不用於腸道出血病例。雖然栓塞治療仍有發生梗塞的可能，但不少作者認為這一治療可幫助不能耐受手術的病人渡過危險期，待病況好轉後再進行擇期手術，動脈栓塞的使用仍應謹慎。

（五）止血劑的使用 可靜脈注射維生素K1、對羥基節胺等，也可經靜脈滴注加壓素，劑量同動脈滴注。

（六）局部止血治療 在纖維結腸鏡所及的範圍內，對出血病灶噴洒腎上腺素、高鐵止血劑，也可用高頻電凝、冷凍或激光止血。

在某些腫瘤病灶，冷凍或激光光凝不但可予暫時止血，也能作為姑息性治療的手段。

對於急性下消化道出血的診斷，應先作纖維結腸鏡檢查，鋇灌腸和結腸雙對比檢查僅適用於出血已停止的病例。但在急性大量出血的情況下，特別是在腸腔內大量積血時，內窺鏡檢查常受到一定限制，且腸鏡也難到達小腸，無法檢出小腸的出血病變。放射性核素顯像雖對顯示腸道出血的敏感性很高，但其特異性太差，其顯示的出血部位常不確定，故實用價值不大。凡鋇灌腸、雙對比造影以及內窺鏡檢查未能找出下消化道出血的病因時，尤其是急性大量腸道出血以及腸道血管畸形、血管發育不良等病例，選擇性動脈造影有其指征，且在某些病例還可進行介入放射學治療。

參考文獻：

1 唐軍 , 張毅軍 , 何建軍 , 魯曉賀 , 荀燕平. 血管內介入治療下消化道出血的初步經驗.

2 陳忠貴 , 付方旺.肝硬變門脈高壓上消化道出血病因探討.

3 姜泊等《胃腸病學》2015版.

4.葛均波等《內科學》第八版.

作者：杜自忠 甘肅省中醫院

來源：胃腸病

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