帕金森病共病抑鬱：評估與治療

導讀

神經精神癥狀在帕金森病（PD）患者中相當常見，不僅損害患者的生活質量，增加照料者的負擔，也升高了一系列不良健康轉歸的風險。

一項7月20日在線發表於CNS Drugs的綜述中，倫敦國王學院的一組研究者對PD患者常見神經精神癥狀的評估及管理進行了回顧。以下為抑鬱部分：

概述

約三分之一的PD患者共病具有臨床意義的抑鬱。抑鬱家族史、既往抑鬱發作史、女性、PD早發及同時存在其他神經精神癥狀可能是PD患者共病抑鬱的高危因素。一些神經生物學因素，如5-HT能中縫核及NE藍斑退行性變，以及額葉紋狀體及中腦邊緣區多巴胺通路功能紊亂，均可能與PD患者的抑鬱相關。

評估

抑鬱的核心癥狀包括心境低落、精力下降及愉快感缺失，其他常見癥狀包括睡眠紊亂、食慾及體重改變、集中注意的能力受損、思維運動緩慢、情感遲鈍等。上述很多癥狀與PD癥狀存在重疊，尤其是在疾病進展期，導致鑒別診斷具有一定難度。

就臨床而言，以下幾組癥狀或有助於兩者的鑒別：

?遲緩：PD常表現為與運動相關的易疲勞，而抑鬱多表現為廣泛性的精神運動遲緩。

?認知功能：PD常表現為廣泛性的認知損害，提示潛在帕金森病痴呆（PDD）；抑鬱的認知癥狀儘管也可能累及多個維度，但突出表現為注意力不集中。

?睡眠：PD的睡眠紊亂多呈縱向病程，持續時間較長，而抑鬱的睡眠紊亂通常於近期出現。

此外，PD患者共病抑鬱時，自罪感、無價值感等負性認知較「純抑鬱」少見。

診斷抑鬱應基於ICD-10或DSM-5，必要時使用篩查工具。儘管PD患者的自殺風險相比於一般人群並不突出，但相關評估仍須開展。

對於PD患者而言，評估抑鬱的一個特殊因素在於該病的非運動癥狀。非運動癥狀波動與多巴胺能治療的劑末現象有關，可表現為心境低落、焦慮、淡漠及疲乏等，可獨立於運動癥狀的波動而出現，臨床中難以診斷。必要時可採用非運動波動評估量表或19項劑末現象問卷進行篩查，使用多巴胺能激動劑後癥狀如有改善，也可確認其性質。

疲乏既是抑鬱和焦慮障礙的診斷條目之一，也是PD的重要癥狀。針對PD的原發疲乏癥狀，目前仍缺乏治療方面的證據；除非明確共病抑鬱，否則不推薦使用抗抑鬱葯治療疲乏。很多PD患者稱，即便抗抑鬱治療取得成功，自己仍存在顯著的疲乏癥狀。

最後一個診斷陷阱在於PDD和抑鬱的鑒別。老年抑鬱患者常存在顯著的注意及執行功能受損，與PDD表現相當類似。然而，抑鬱的起病通常以天或周計算，而PDD則通常以月計算；此外，抑鬱患者的功能損害與認知測試得分常不匹配，對自身認知損害的自知力更好，測試中多回答「我不知道」而非編造答案，且視空間能力通常保存尚好。對於疑難病例，可考慮使用更專業的神經心理學測試，或參考認知功能下降的生物標誌物結果。

近期的meta分析發現，以下三種工具在識別PD患者的抑鬱方面具有較好的敏感性及特異性：15項老年抑鬱量表（GDS-15），Beck抑鬱自評問卷（BDI），Montgomery-Asberg抑鬱評定量表（MADRS）。針對其他一些常用工具，如漢密爾頓抑鬱量表（HAM-D）、抑鬱焦慮抑鬱量表（HAD）及Zung氏抑鬱自評量表（SDS），尚缺乏足夠數據對其進行meta分析。

GDS-15是一種理想的自評篩查工具，已翻譯為多種語言；受試者僅需回答是或否，完成僅需5-10分鐘。該量表聚焦於抑鬱的認知及社會維度而非軀體，並降低了運動癥狀對總分的影響。臨界值設為5分時，GDS-15的敏感性為91%。

BDI、HAM-D、MADRS等工具既可用於篩查，也可評估癥狀隨時間的改變。BDI為自評量表，完成需要5-10分鐘，而HAM-D、MADRS由醫師評定，分別需要10-15分鐘和15-20分鐘。HAM-D是臨床中應用最為廣泛的評估抗抑鬱療效的工具，也被視為研究中最適合評估抑鬱嚴重度的量表。

如果臨床中時間緊迫，不允許常規使用結構化工具，則可考慮使用GDS-15等簡單的篩查工具。對於醫院及初級保健機構，英國NICE建議使用兩個是非題篩查抑鬱：

?過去一個月內，你是否經常受到情緒低落、壓抑或無望的困擾？

?過去一個月內，你是否經常受到做事缺乏興趣和樂趣的困擾？

一項meta分析顯示，在老年人群中，僅包含上述兩個問題的篩查工具的敏感性達92%，特異性為68%，與其他工具在這一人群中的表現相當。該工具仍需在PD人群中進行效度驗證，但有希望成為一種有用的、性價比很高的抑鬱篩查工具。

治療

針對PD患者的抑鬱，應採用更全面的管理手段，流程如圖1；器質性病因（如甲狀腺功能減退）需首先排除，若存在則應給予干預。

圖1 PD共病抑鬱的管理流程

（Mueller C, et al. 2018）

很重要的一點在於，需要確定PD患者的抑鬱癥狀是否僅存在於「關期」（off periods），或者是非運動癥狀波動的結果。若答案為是，調整多巴胺能及其他針對運動癥狀的藥物可緩解癥狀，效果可能優於抗抑鬱治療。針對運動癥狀可採用擁有循證學證據的治療方案，但針對老年患者，以及存在直立性低血壓和/或其他神經精神癥狀的患者，用藥須謹慎。可考慮聯用具有抗抑鬱屬性的多巴胺能激動劑，如普拉克索。

輕度抑鬱

對於較輕的抑鬱患者，專業指導下的自助、心理教育、鍛煉建議及睡眠衛生、支持性團體和/或參與社交網路通常已經足夠。

非藥物干預中，針對認知行為治療（CBT）的評價最多。個人或團體形式的CBT對於PD患者的抑鬱及繼發焦慮癥狀療效理想；也有研究者指出，此時CBT需要關注與PD患者切身相關的因素，如患者針對疾病及殘疾的想法。有必要針對患者的哀傷及喪失（包括功能的喪失）開展工作，不僅可以緩解患者對未來的焦慮情緒，還可幫助其更好地應對殘疾。心理治療的一個關注點在於：重拾由於迴避（而非能力問題）所導致的功能損害。

鑒於PD呈進行性惡化病程，目前尚不清楚心理治療的收益能否在干預結束後得以維持。其他一些現實層面的因素也阻礙著PD患者接受CBT，如居住於偏遠地區，缺乏交通及照料者的支持，以及運動癥狀的波動等。近年來，研究者正在努力通過通訊技術手段讓更多的患者接受到CBT治療；此類技術手段具有可行性，患者也更容易堅持，但仍需接受更大規模的評估。

中重度抑鬱

對於中重度抑鬱或非藥物治療失敗者，應考慮藥物治療。抗抑鬱葯不僅有助於減輕癥狀及痛苦，也能將癥狀改善至患者能夠參加心理治療的程度。

儘管效應量並不高，且並非所有研究均得到了陽性結果，但SSRIs以其良好的安全性仍被推薦為PD共病抑鬱的一線治療手段。隨機對照研究中，西酞普蘭、帕羅西汀及SNRIs類抗抑鬱葯文拉法辛的表現優於安慰劑；而在其他一些研究中，西酞普蘭、帕羅西汀及舍曲林相比於安慰劑並無顯著優勢。有人推測，PD患者由於期待療效而導致多巴胺釋放，進而放大安慰劑效應。需要警惕的是，SSRIs與MAO-B抑製劑司來吉蘭聯用時可能升高5-HT綜合征風險，而文拉法辛有加重運動癥狀的報告。

相比於SSRIs，三環類抗抑鬱葯（TCAs）去甲替林及地昔帕明（丙米嗪的活性代謝產物）似乎具有更高的效應量，且起效更快，可能與其NE及DA能效應及對睡眠的改善作用有關。若患者需要更快地緩解癥狀，如入量少、存在自殺觀念、伴有精神病性癥狀時，此類藥物可能帶來獲益。然而，TCAs與心血管系統副作用相關，且有加重自主神經功能紊亂的傾向，心血管疾病、直立性低血壓、尿瀦留及閉角型青光眼患者應禁用或慎用。TCAs的抗膽鹼能效應可改善運動癥狀，但也可能惡化精神病性癥狀及認知損害。

就實際操作而言，SSRIs和SNRIs建議晨間使用，而TCAs建議夜間使用。SSRIs劑量通常可以一步到位，無需加量，但SNRIs和TCAs則需要滴定加量。本文作者建議以SSRIs起始治療，療效不佳或出現副作用時考慮文拉法辛或TCAs，具體用法遵循指南中針對老年抑鬱症患者的推薦。

多巴胺能激動劑

由於可以同時改善PD的運動及非運動癥狀，具有潛在抗抑鬱療效的多巴胺能激動劑（尤其是普拉克索）得到了研究者的關注。規模較大的觀察性研究顯示，普拉克索對於PD伴抑鬱患者的快感缺乏有效；另一項小規模頭對頭比較研究顯示，普拉克索的療效與舍曲林相當。一項針對輕中度抑鬱患者的大型隨機雙盲對照研究顯示，相比於安慰劑，普拉克索的效應量雖然不高，但具有統計學意義。

本文作者認為，以下PD患者或可將普拉克索作為PD伴抑鬱的一線治療，且可能從中獲益：

?近期剛剛被診斷為PD，存在心境癥狀，且尚未啟動多巴胺能治療；

?多巴胺能藥物減量後癥狀出現；

?非運動癥狀波動是抑鬱癥狀的潛在主要原因。

另外，如果不強求「一箭雙鵰」，而是分別使用不同藥物治療運動及抑鬱癥狀，將普拉克索作為二線治療，則治療有望更機動化和個體化。

PD患者所使用的多巴胺能藥物也可導致精神副作用，如精神病性癥狀及衝動控制障礙。普拉克索應低劑量起始，在數周內緩慢加量，否則可能導致心境及動機癥狀的惡化。

物理治療

重複經顱磁刺激（rTMS）可帶來抑鬱癥狀的改善，但在兩項小規模研究中均不顯著優於安慰劑治療。2016年發表的一項隨機對照研究中，多焦rTMS（multifocal rTMS）針對抑鬱癥狀的療效並不令人滿意。

若PD患者的抑鬱危及生命或對其他治療手段反應不佳，可考慮使用電休克治療（ECT）。目前尚無探討電休克治療用於PD患者抑鬱的隨機對照研究，但病例系列及個案報告均顯示，電休克治療可同時改善患者的抑鬱、精神病性及運動癥狀。一個限制其臨床應用的因素在於，PD共病抑鬱群體在電休克治療後出現譫妄或一過性意識混亂的風險很高，有報告稱超過三分之一。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！