2018年IBD診斷與治療的共識意見——克羅恩病的診斷與疾病評估

一

診斷標準

克羅恩病（CD）缺乏診斷的金標準，需結合臨床表現、實驗室檢查、內鏡檢查、影像學檢查和組織病理學檢查進行綜合分析並密切隨訪。

（一）

臨床表現

CD最常發生於青年期，發病高峰年齡為18～35歲，男性略多於女性。消化道表現主要有腹瀉和腹痛，可有血便；全身性表現主要有體質量減輕、發熱、食欲不振、疲勞、貧血等，青少年患者可見生長發育遲緩；腸外表現與潰瘍性結腸炎相似（詳見潰瘍性結腸炎部分）；併發症常見的有瘺管、腹腔膿腫、腸腔狹窄和腸梗阻、肛周病變（肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等），較少見的有消化道大出血、腸穿孔，病程長者可發生癌變。

腹瀉、腹痛、體質量減輕是CD的常見癥狀，如有這些癥狀出現，特別是年輕患者，要考慮本病的可能，如伴腸外表現和（或）肛周病變則高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現，應予注意。

（二）

實驗室檢查

初步的實驗室檢查應包括血常規、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、血清白蛋白等，有條件者可做糞便鈣衛蛋白檢測。抗釀酒酵母菌抗體（ASCA）或抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）不作為CD的常規檢查項目。

更新內容：

診斷標準部分做了結構性調整：原診斷步驟2中包含常規實驗室檢查，為與之呼應，在2018年共識"診斷標準"部分增加實驗室檢查的詳細描述。

（三）

內鏡檢查

1．結腸鏡檢查：

結腸鏡檢查和黏膜組織活檢應列為CD診斷的常規首選檢查項目，結腸鏡檢查應達末段迴腸。早期CD內鏡下表現為阿弗他潰瘍，隨著疾病進展，潰瘍可逐漸增大加深，彼此融合形成縱行潰瘍。CD病變內鏡下多為非連續改變，病變間黏膜可完全正常。其他常見內鏡下表現為卵石征、腸壁增厚伴不同程度狹窄、團簇樣息肉增生等。少見直腸受累和（或）瘺管開口，環周及連續的病變。

必須強調的是，無論結腸鏡檢查結果如何（確診CD或疑診CD），均需選擇有關檢查明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據及進行疾病評估。

2．小腸膠囊內鏡檢查（SBCE）：

SBCE對小腸黏膜異常相當敏感，但對一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有發生滯留的危險。主要適用於疑診CD但結腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者。SBCE檢查陰性傾向於排除CD，陽性結果需綜合分析並常需進一步檢查證實。

3．小腸鏡檢查：

目前我國常用的是氣囊輔助式小腸鏡（BAE）。該檢查可在直視下觀察病變、取活檢和進行內鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定的併發症發生風險。主要適用於其他檢查（如SBCE或放射影像學）發現小腸病變或儘管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變需進行確認及鑒別者，或已確診CD需要BAE檢查以指導或進行治療者。小腸鏡下CD病變特徵與結腸鏡下所見相同。

4．胃鏡檢查：

少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨累及。原則上胃鏡檢查應列為CD的常規檢查項目，尤其是有上消化道癥狀、兒童和IBD類型待定（IBDU）患者。

CD的內鏡診斷標準更加細化：

2018年共識更加動態地描述了CD的進展過程，提出了相對特異性的內鏡下特徵（如阿弗他潰瘍、縱行潰瘍、非連續改變和卵石征等）。胃鏡檢查依然列為CD的常規檢查，有助於疾病累及範圍的全面評估和診斷不明確時幫助診斷和鑒別診斷。

（四）

影像學檢查

1．計算機斷層掃描小腸成像（CTE）/磁共振小腸成像（MRE）：

CTE或MRE是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，有條件的單位應將此檢查列為CD診斷的常規檢查項目。該檢查可反映腸壁的炎症改變、病變分布的部位和範圍、狹窄的存在及其可能的性質（炎症活動性或纖維性狹窄）、腸腔外併發症，如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等。活動期CD典型的CTE表現為腸壁明顯增厚（>4 mm）；腸黏膜明顯強化伴有腸壁分層改變，黏膜內環和漿膜外環明顯強化，呈"靶症"或"雙暈征"；腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈「木梳征」；相應系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結腫大等。

MRE與CTE對評估小腸炎性病變的精確性相似，前者較費時，設備和技術要求較高，但無放射線暴露之慮，推薦用於監測累及小腸患者的疾病活動度。

CTE或MRE可更好地擴張小腸，尤其是近段小腸，可能更有利於高位CD病變的診斷。

肛瘺行直腸磁共振檢查有助於確定肛周病變的位置和範圍，了解瘺管類型及其與周圍組織的解剖關係。

2．鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影：

鋇劑灌腸已被結腸鏡檢查所代替，但對於腸腔狹窄無法繼續進鏡者仍有診斷價值。小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術。該檢查對腸腔狹窄的動態觀察可與CTE/MRE互補，必要時可兩種檢查方法同用。X線所見為多發性、跳躍性病變，病變處見裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見瘺管。

3．經腹腸道超聲檢查：

可顯示腸壁病變的部位和範圍、腸腔狹窄、腸瘺及膿腫等。CD主要超聲表現為腸壁增厚（≥4 mm）；回聲減低，正常腸壁層次結構模糊或消失；受累腸管僵硬，結腸袋消失；透壁炎症時可見周圍脂肪層回聲增強，即脂肪爬行征；腸壁血流信號較正常增多；內瘺、竇道、膿腫和腸腔狹窄；其他常見表現有炎性息肉、腸系膜淋巴結腫大等。超聲造影對於經腹超聲判斷狹窄部位的炎症活動度有一定價值。超聲檢查方便、無創，患者接納度好，對CD的初篩及治療後疾病活動度的隨訪有價值，值得進一步研究。

超聲檢查在CD診斷中的作用描述更細緻：

腹部超聲檢查是一種無放射暴露且無創性的檢查，患者耐受度好。腹部超聲檢查可以用於CD診斷的初篩，然而對CD診斷準確性較低，一般可在回盲部、乙狀結腸、升結腸、降結腸獲得良好的圖像，近端迴腸和空腸很難檢查，超聲造影和彩色多普勒超聲可增加其準確性。CD的超聲主要指標為腸壁厚度，其靈敏度在不同研究中報道為75%～94%，特異度為67%～100%。除此之外，腹部超聲檢查對發現和隨訪瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價值，還有助於檢出末端迴腸嚴重狹窄導致梗阻近側段的腸道擴張。有經驗的超聲科醫師發現此類病灶的靈敏度為79%，特異度為92%。造影增強的腹部超聲檢查對判斷狹窄部位的活動度也有一定價值。

（五）

病理組織學檢查

1．取材要求：

黏膜病理組織學檢查需多段（包括病變部位和非病變部位）、多點取材。外科標本應沿腸管的縱軸切開（腸系膜對側緣），取材應包括淋巴結、末段迴腸和闌尾。

2．大體病理特點：

節段性或者局灶性病變；

融合的縱行線性潰瘍；

卵石樣外觀，瘺管形成；

腸系膜脂肪包繞病灶；

腸壁增厚和腸腔狹窄等特徵。

3．光學顯微鏡下特點：

外科手術切除標本診斷CD的光學顯微鏡下特點為：

透壁性炎；

聚集性炎症分布，透壁性淋巴細胞增生；

黏膜下層增厚（由於纖維化-纖維肌組織破壞和炎症、水腫造成）；

裂溝（裂隙狀潰瘍）；

非乾酪樣肉芽腫（包括淋巴結）；

腸道神經系統的異常（黏膜下神經纖維增生和神經節炎，肌間神經纖維增生）；

相對比較正常的上皮-黏液分泌保存（杯狀細胞通常正常）。內鏡下黏膜活檢的診斷：局灶性的慢性炎症、局灶性隱窩結構異常和非乾酪樣肉芽腫是公認最重要的在結腸內鏡活檢標本上診斷CD的光學顯微鏡下特點。

病理診斷：CD的病理學診斷通常要求觀察到3種以上特徵性表現（無肉芽腫時）或觀察到非乾酪樣肉芽腫和另一種特徵性光學顯微鏡下表現，同時需要排除腸結核等。相比內鏡下活檢標本，手術切除標本可觀察到更多的病變，診斷價值更高。

參考病理共識，大幅度調整了病理診斷部分：

此次CD診斷部分調整最大當屬病理部分，鑒於手術標本的光學顯微鏡下特點包含了內鏡下黏膜活組織檢查的特點，因此將兩者之間的鏡下特點融合在一起。借鑒國內病理共識，羅列了相應的特點。

診斷要點：在排除其他疾病的基礎上，可按下列要點診斷。

具備上述臨床表現者可臨床疑診，安排進一步檢查；

同時具備上述結腸鏡或小腸鏡（病變局限在小腸者）特徵以及影像學（CTE或MRE，無條件者採用小腸鋇劑造影）特徵者，可臨床擬診；

如再加上活檢提示CD的特徵性改變且能排除腸結核，可做出臨床診斷；

如有手術切除標本（包括切除腸段及病變附近淋巴結），可根據標準做出病理確診；

對無病理確診的初診病例隨訪6～12個月以上，根據對治療的反應及病情變化判斷，對於符合CD自然病程者可做出臨床確診。如與腸結核混淆不清但傾向於腸結核時，應按腸結核進行診斷性治療8～12周，再行鑒別。

WHO曾提出6個診斷要點的CD診斷標準（表6），該標準最近再次被世界胃腸組織（WGO）推薦，可供參考。

表6 世界衛生組織推薦的克羅恩病診斷標準

二

疾病評估

CD診斷成立後，需要進行全面的疾病病情和預後的評估並制訂治療方案。

（一）

臨床類型

推薦按蒙特利爾CD表型分類法進行分型（表7）。

（二）

疾病活動性的嚴重程度

臨床上用克羅恩病活動指數（CDAI）評估疾病活動性的嚴重程度並進行療效評價。Harvey和Bradshaw的簡化CDAI計演算法（表8）較為簡便。Best等的CDAI計演算法（表9）被廣泛應用於臨床和科研。

內鏡下病變的嚴重程度及炎症標誌物如血清CRP水平，亦是疾病活動性評估的重要參考指標。內鏡下病變的嚴重程度可以通過潰瘍的深淺、大小、範圍和伴隨狹窄情況來評估。精確的評估則採用計分法，如克羅恩病內鏡嚴重程度指數（CDEIS）或克羅恩病簡化內鏡評分（SES-CD），由於耗時，主要用於科研。高水平血清CRP提示疾病活動（要除外合併病原體感染），是指導治療及療效隨訪的重要指標。

部分地方做了勘誤：

一直以來，國內發表的臨床研究在評判CD活動度方面皆參考2007版和2012版共識的簡化克羅恩病疾病活動指數（CDAI）計演算法（即Harvey-Bradshow評分），≤4分為緩解期，5～8分為中度活動期，≥9分為重度活動期。此次修訂發現其中存在一定的漏洞，該判斷標準中缺少對輕度活動期的定義。因此追溯了原文，首先是1980年Harvey和Bradshaw在The Lancet雜誌提出Harvey-Bradshow評分，然而當時並未提出判定標準。直至2006年，Best在Inflammatory Bowel Diseases雜誌發表文獻比較了Harvey-Bradshow評分和經典的CDAI評分的相關性，提出了基於Harvey-Bradshaw指數預測CDAI，得出≤4分為緩解期，5～7分為輕度活動期，8～16分為中度活動期，>16分為重度活動期。鑒於此，2018年共識提出修改原判定標準，望以後研究採用新的定義標準。

（三）

腸外表現和併發症

詳見"一、診斷標準"中的"（一）臨床表現"部分。

本文摘自：

1.中華醫學會消化病學分會炎症性腸病學組. 炎症性腸病診斷與治療的共識意見（2018年，北京）. 中華消化雜誌, 2018,38(5) : 292-311.

2.冉志華, 童錦祿. 炎症性腸病診斷與治療的共識意見（2018年，北京）克羅恩病部分解讀. 中華消化雜誌,2018,38( 5 ): 315-317.

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