阜外醫院病例：肝素抵抗導致的冠脈支架血栓

常常治療疾病的過程是曲曲折折的，阜外醫院華偉、金漢等報告了這樣一則病例。

患者男性，5l歲，因「勞力性胸痛—個月，加重9 h」入院。

急診冠脈造影術提示三支病變，右冠脈中段100％狹窄，可見血栓形成。遂於右冠脈置入支架一枚，罪犯血管處理後因血流動力學改善不佳，再於左前降支置入支架一枚。

患者術中給予1 mg肝素靜脈應用，持續糖蛋白Ⅱb/Ⅲb受體抑製劑（欣維寧）8 ml/h靜脈泵人，血壓心率穩固，轉入冠心病監護病房進一步治療。術後l0 min患者再次發作胸痛、大汗。

心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V_1~6 ST段抬高0.1~0.2 mV。即刻再次行冠脈造影提示：左前降支支架近端100％狹窄伴急性血栓形成（圖lA），右冠脈支架近端100％狹窄伴急性血栓形成（圖IB），以抽吸導管分別至左前降支、右冠脈病變處行血栓抽吸，並分別以球囊於支架內擴張，血流恢復TIMI血流三級（圖1C、1D）。

術中測量活化凝血時間（ACT）值為243 s，術中再次給予肝素每1 mg/kg靜脈應用。術後繼續予以欣維寧8 ml/h持續靜脈泵入，主動脈內球囊反搏輔助循環，轉入監護病房繼續治療，術後2 h測活化部分凝血活酶時間為40 s。

患者於CCU治療期間病情平穩，心電圖多次複查呈自然演變過程，術後30 d及90 d隨訪時未發生缺血及出血事件。

作者指出，急性支架內血栓形成是冠心病介入治療中的嚴重併發症，其病死率高達20％~25％。

本例患者出現支架內急性血栓形成，可能的原因包括既往高血壓、糖尿病病史、吸煙史多年；術中提示三支病變、前降支病變較長；急診上台，術者及助手在操作中準備可能不足，處理病變血管的同時處理了左前降支病變，可能存在術中肝素劑量不足、支架貼壁不良等情況。

此外患者第一次手術時出現血壓下降，考慮與迷走神經興奮引起的血壓下降、心率減慢有關。第二次手術時患者術中測ACT僅為243 s，亦有可能與肝素抵抗有關。

分析出現肝素抵抗的原因如下：患者既往存在的高血壓、糖尿病及高脂血症情況都易引起體內氧化應激，造成血管內皮功能損害及血管平滑肌活化。此外，炎症因子的激活導致的血小板活化可能釋放出抗肝素因子（PF4），使得肝素不能發揮其防止血液凝固、血栓形成的作用。

作者指出，冠脈介入手術應該時刻謹慎，術前應保證抗血小板聚集的充分，術中及術後保持抗凝治療的足量覆蓋時間。

同時，選擇合適的支架、確保充分膨脹及貼壁良好，必要時行血管內超聲或光學相干斷層顯像指導手術操作。

介入術後必須嚴密監測患者病情變化，一旦出現較長時間且難以緩解的胸痛癥狀，需立即行心電圖檢查及心肌標誌物檢驗。如考慮出現支架內血栓形成，及時有效的處理，尤其是儘早血運重建恢復冠脈內血流，對改善預後起著至關重要的作用。

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