于波教授：斑塊侵蝕與斑塊破裂所致急性冠脈綜合征的差異

編者按：第十五屆心臟影像及心臟干預大會（CICI2018）的特殊類型冠狀動脈病變影像學研究進展分論壇上，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院于波教授就斑塊侵蝕與破裂問題發表演講，分析兩種原因所致急性冠脈綜合征（ACS）的差異。《國際循環》對演講內容進行整理，以饗讀者。

哈爾濱醫科大學附屬第二醫院 于波教授

ACS的病理類型

眾所周知，此前，ACS的病理類型分為斑塊破裂、斑塊侵蝕和斑塊結節3種類型。其中，斑塊破裂是臨床常見的ACS病理機制，斑塊侵蝕所致的ACS容易被臨床忽視，但其比例達1/3。十年前的相關研究結果顯示，ACS患者中斑塊破裂的比例達73%。近期的小樣本研究顯示，斑塊侵蝕所致ACS的比例逐漸增加，達37%。

我國的ACS患者分布情況與世界大多數國家類似。根據統計學數據，2001年~2011年，我國急性心肌梗死（AMI）患者的他汀治療比例顯著增加。其中，NSTEMI患者數量增加11倍，STEMI患者數量增加3倍,前者增幅顯著高於後者。NSTEMI患者的比例逐年上升，但STEMI患者總數仍居首位，這可能與國內逐漸重視他汀類藥物的使用相關。

因此，最新的ACS分型為炎症斑塊破裂型、無炎症斑塊破裂型、斑塊侵蝕型以及痙攣和微血管病變型。

IVUS技術與OCT技術的比較

傳統造影技術能幫助醫生判斷是否存在狹窄等癥狀，但對於血管壁上究竟發生了什麼無能為力。腔內影像學技術在這種情況下應運而生。

與傳統IVUS技術相比，OCT能清晰反映斑塊侵蝕的情況，而IVUS只能反映血栓與斑塊破裂情況。

2013年于波教授帶領團隊發表的一項研究顯示，在病理屍檢之前，OCT就能可靠診斷斑塊侵蝕癥狀，該結論顛覆了此前臨床對斑塊侵蝕的認識，已被寫入權威心臟病學教科書，並被AHA心肌梗死科學聲明、ESC心肌梗死專家建議分別引用。

脂質斑塊破裂與介入治療

脂質斑塊破裂後可能存在癥狀或無癥狀狀態，之後大多數患者能通過斑塊修復過程轉變為靜息破裂狀態而無癥狀，一部分患者發展為ACS，還有一部分患者進入斑塊快速進展狀態，可能存在癥狀或無癥狀。

一項關於臨床MACE風險的4年隨訪研究顯示，非富含脂質斑塊的發生率為33.6%。OCT識別的非富含脂質斑塊與遠期的MACE風險具有相關性，與富含脂質的斑塊相比，非富含脂質斑塊的患者的MACE風險在第4年時下降4.3%。非富含脂質斑塊對遠期MACE的影響可能主要是ACS患者行PCI後他汀藥物的停用所致。

並非所有的易損斑塊都會發生破裂，斑塊破裂後也並不都會造成ACS。判斷患者是否需要介入治療，可依據活體影像學參數標準。

此前的臨床研究結果顯示，心肌梗死多位於輕中度狹窄的病變部位，但2007年發表的研究對這一結論提出質疑，研究者認為心肌梗死好發於重度狹窄的病變部位。于波教授團隊於2014年發表的研究顯示，通過OCT技術探查易損斑塊部位，結果顯示，易損斑塊位於輕中度狹窄病變部位的比例較小，這類患者可採取非介入治療手段；易損斑塊位於重度狹窄病變部位的比例較大，其相對風險更大，應進行介入治療。

（來源：《國際循環》編輯部）

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