臨床試驗數據令人興奮？你更應該關注真實世界的研究！

慢性丙型肝炎（以下簡稱丙肝）是全球共同面臨的公共衛生問題。值得慶幸的是，從利巴韋林加長效干擾素到直接抗病毒藥物（DAA），丙肝的治癒率不斷攀升。近期，默沙東公司研發的口服 DAA 艾爾巴韋格拉瑞韋（擇必達?）獲得國家市場監督管理總局（原國家食品藥品監督管理總局）批准上市，適用於治療基因 1、4 型慢性丙肝的成年患者。

艾爾巴韋格拉瑞韋在設計嚴謹的臨床試驗中顯示出卓越的療效，那麼，在影響因素眾多的真實世界中，艾爾巴韋格拉瑞韋是否能再現那些令人振奮的數據，則更為臨床醫生關注。值艾爾巴韋格拉瑞韋廣州上市會期間，丁香園就此採訪了與會的廣州醫科大學附屬第二醫院感染病科主任葉曉光教授。

真實世界 VA 研究：艾爾巴韋格拉瑞韋療效不縮水

艾爾巴韋格拉瑞韋是由丙型肝炎病毒 (HCV)NS5A 抑製劑 elbasvir(50mg) 和 HCV NS3/4A 蛋白酶抑製劑 grazoprevir(100mg) 組成的固定劑量組合製劑。作為更關注真實世界表現的臨床醫生，葉曉光教授告訴丁香園，已有真實世界研究數據證實艾爾巴韋格拉瑞韋療效與 III 期臨床保持一致。他重點介紹了 VA 研究。

VA 研究回顧性分析了艾爾巴韋格拉瑞韋在美國退伍軍人 (VA) 醫療信息系統的真實世界場景下的有效性和使用情況，共納入 2016 年度 VA 系統內的 4660 例成年丙肝患者，以 SVR12 為研究的主要終點。在最終納入分析的 4660 例患者中，89% 的患者使用艾爾巴韋格拉瑞韋單葯治療 12 周。結果顯示，真實世界基因 1 或 4 型患者使用艾爾巴韋格拉瑞韋治療的 SVR12 率為 96%，與臨床試驗結果高度一致。進一步的分層分析顯示，艾爾巴韋格拉瑞韋在基因 1a、1b 型患者中的 SVR12 分別達到 95%和 97%；其在初治患者中的 SVR12 為 98%。即使在經治患者這一公認治療難度更大的群體中，SVR12 率也高達96%，也就是說，無論是初治還是經治(原使用干擾素治療或其他 DAA 治療失敗者)患者中，艾爾巴韋格拉瑞韋都能達到與初治患者相當的優越療效。與此同時，我們看到，艾爾巴韋格拉瑞韋在上述患者中具有非常好的安全性。

HCV 合併 CKD：一個治療難度加大的複雜群體

在臨床上，HCV 感染合併慢性腎臟病 (CKD) 的情況並不少見。研究表明，HCV感染是導致 CKD 和終末期腎病的獨立危險因素，而且會促進 CKD 疾病進展，影響臨床預後。

葉曉光教授指出，HCV 感染與 CKD 的關係非常複雜。HCV 感染進展到一定時期，往往會造成多臟器的損傷，其中最常見的就是累及腎臟，即所謂肝腎綜合征，出現腎臟損害意味著丙肝進展到了終末期。同時，在我國，CKD 屬於高發疾病，有流行病學調查顯示我國 CKD 的患病率達到 10% 甚至更高，因此在臨床上 CKD 與丙肝合併存在的人群為數不少。一旦出現丙型肝炎合併腎臟損害，如前所述，一方面 CKD 病情加速進展，另一方面，合併症會對單病的治療和預後造成負性影響，與腎功能正常的患者相比，腎功能不全者感染 HCV 後肝病相關病死率更高。因此，CHV 合併 CKD 患者的治療一直是臨床丙肝治療的難點之一，也是臨床醫生面臨的重要挑戰。

艾爾巴韋格拉瑞韋：HCV 合併 CKD 患者的最佳選擇

葉曉光教授強調，丙肝合併 CKD 的患者治療上更應謹慎，需要在精準抗丙肝病毒治療的同時治療腎臟疾病。從治療 HCV的角度來看，儘管目前上市的藥物不少，但適合用在 CKD 合併 HCV 的患者的藥物並不多，他盛讚艾爾巴韋格拉瑞韋是 HCV 合併 CKD 患者的最佳選擇。

為什麼對艾爾巴韋格拉瑞韋有如此高的評價？艾爾巴韋格拉瑞韋的系列臨床試驗顯示，艾爾巴韋格拉瑞韋對於伴肝硬化、伴嚴重腎功能損害、伴有任何程度的 HIV、HCV 共感染的丙肝群體均具有較高的 SVR12，無需調整劑量，透析患者可以正常使用且安全性良好。更重要的是，艾爾巴韋格拉瑞韋在真實世界研究中對於 HCV 合併 CKD 患者的療效也毫不「縮水」。葉教授解釋說，VA 研究納入了 1528 例 CKD 患者，其中 CKD 3 期和 4、5 期患者分別占 16.6%(781 例)和 15.9%(757 例)。分析顯示，艾爾巴韋格拉瑞韋在CKD 3-5 期患者中的 SVR12 率為 96.3%，在 CKD 3 期和 4、5 期患者中的 SVR12 率分別為 97.1% 和 95.6%。進一步對是否合併肝硬化、不同基線病毒載量、不同基因型進行的亞組分析顯示艾爾巴韋格拉瑞韋始終保持了 96% 左右的高 SVR12，與 III 期臨床試驗結果相比「毫不縮水」。因此，艾爾巴韋格拉瑞韋被美國肝病研究學會(AASLD)和歐洲肝病研究協會(EASL)的丙肝治療指南，以及全球改善腎臟病預後組織(KDIGO)推出的《2017 CKD 患者 HCV 預防、診斷、評估和治療臨床實踐指南》等國際指南一致推薦，用於伴 CKD 4、5 期或透析基因 1b 型 HCV 患者的首選抗 HCV 方案。葉教授還補充指出，從藥物經濟學角度，艾爾巴韋格拉瑞韋也是 HCV 合併 CKD 患者抗病毒治療最具性價比的方案。

中國是全球 HCV 感染人數最多的國家之一，艾爾巴韋格拉瑞韋在中國的上市為我國丙肝患者提供了高效安全便捷的治療方案，其在真實世界中高達 96% 的 SVR12 為我國丙肝患者治癒帶來了福音，且在 HCV 合併CKD 患者中的良好療效和安全性也為這一特殊患者群體抗病毒治療提供了放心選擇。

編輯 | Emma

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