20世紀最大疫苗危機：10名兒童死亡，政府用了60多年才重建信任……

這是城君原創的第1059個城市故事

美國是全世界疫苗監管最嚴格的國家，但嚴格的機制來源於一次血的教訓。

1955年春天，5歲的美國女孩安妮剛結束旅行，隨父母回加州。

半路上，安妮突然劇烈嘔吐起來，左腿猶如刀割，甚至沒法坐起來。

她被診斷為小兒麻痹症。

這怎麼可能？去旅行前，安妮才接種了脊髓灰質炎疫苗！

20歲的安妮拄著拐杖登山。

然而，安妮的患病不是意外，問題正是出在這個疫苗上。

1955年初，醫學家索爾克研發出脊髓灰質炎疫苗，獲得了接種執照。

在春日的陽光里，安妮在家接種了脊髓灰質炎疫苗。

她卻不會想到，這一針下去，就永遠告別了當獸醫的夢想：左腿永久性癱瘓，下半生都要依靠拐杖行走。

這一年春天，美國各地7萬人被感染，164名兒童患上了小兒麻痹症。

最終，164人永久癱瘓，10名兒童死亡。

患病的兒童在接受治療。

脊髓灰質炎，也叫小兒麻痹症。

20世紀初，美國人民的恐懼排行榜上，脊髓灰質炎排名第二，僅次於核戰爭。

美國前總統羅斯福在39歲的時候感染上了小兒麻痹症。

1955年的這次大規模爆發後，美國民眾更加恐慌，對醫藥行業和政府極度地不信任。

事件發生不到一個月，美國政府決定，組建專人團隊展開調查。

他們收集1955年春天所有脊髓灰質炎病例，仔細記錄患者的年齡、癥狀、發病地點、使用的疫苗批次和有否接觸過其它患者等信息。

很快，他們發現了一個震驚的事實——所有患者接種的疫苗來自同一家公司，加州伯克利的卡特藥廠（Cutter Laboratories）。

安妮的患病不是意外，而是生產疫苗的藥廠出了意外。

研發過程中，索爾克使用厚石棉網來濾出病毒，但面對百萬量的訂單需求，卡特藥廠選擇了更便捷的玻璃過濾網，這導致活體病毒混進疫苗里。

更可怕的是，這個嚴重的缺陷沒有被監管部門發現。

疫苗批量生產，意外也批量產生。

那一年，全美有12萬名兒童接種了卡特藥廠的脊髓灰質疫苗，安妮是其中一個。

活著的病毒在無辜的兒童體內遊走，催生免疫系統產生抗體。最終釀成了美國歷史上最嚴重的公共衛生災難——卡特事故（The Cutter Incident）。

看著病床上的女兒動彈不得，安妮父母決定把卡特藥廠告上法庭。

陪審團整整討論了28天，安妮大多數時候都和媽媽在休息室里等待著。

陪審團裁定，卡特藥廠需要對疫苗的不良反應負責，給安妮一家提供14.73萬美元的巨額賠款。

然而，真正的「罪魁禍首」，卻是負責監管的國家衛生研究院。

1902年7月起，國家衛生研究院管理「一切抵禦疾病」的生物製劑，包括疫苗。

測試疫苗樣本。

研究院由45名醫生或科學家組成，負責測試200種不同的產品，監管超過150家機構。

這場公共衛生災難，本可以扼殺在測試階段。

1954年，就有報告顯示，一些猴子接種新的脊髓灰質炎疫苗後癱瘓。只可惜，研究院的生物控制實驗室主管卻視而不見。

就連疫苗執照的審核，也被一種浮躁的氣氛所籠罩。一場評估會下午3點開始，傍晚就能發出執照，沒有一個負責審批的官員提前看過報告。

這次事件導致了美國醫療界的人事地震，時任卡特藥廠微生物研究所所長被開除，美國衛生部秘書長Hobby和美國國立衛生研究院主任Sebrell引咎辭職。

時任美國衛生部秘書長Hobby。

然而，人心沒有疫苗，被捏碎的信任，很難恢復。

那年春天，全美國人對疫苗的信任跌至冰點，不少家長拒絕給孩子注射疫苗。

看到卡特藥廠的遭遇，大量疫苗廠商紛紛減少疫苗的生產。事故第二年，美國開始出現嚴重的疫苗短缺，傳染病危機一觸即發。

為了挽救美國公共衛生事業，恢復民眾對疫苗的信任，美國政府著手建立一套嚴格的疫苗監管體制，涵蓋從研製、生產、運輸、存儲到使用和反饋。

美國食品藥品管理局裡，有1100多人，專門負責生物製品審評與研究，疫苗的試驗審核往往要經曆數年。

在1986年，美國通過《國家兒童疫苗傷害法案》，規定每支疫苗的銷售收入中交納0.75美元稅收，組成基金來賠償不良反應傷害，最高可賠付25萬美元。

到上世紀90年代，美國政府還建立了疫苗不良事件報告系統。

不論是醫護人員還是疫苗接種者，隨時能報告疫苗接種不良事件。一旦發現危險，政府立即責令疫苗生產商將其疫苗召回或下架。

並且，重罰。

2012年，世界製藥巨頭葛蘭素史克公司因非法銷售未經核准的藥物，被罰款30億美元。

前不久，美國製藥巨頭強生被判了約47億美元的罰單。因為強生爽身粉含有滑石粉，長期使用會導致卵巢癌。

相關事件發生後，小到罰款，大到追求刑事責任，甚至可能將企業或個人列入黑名單，永遠不準涉足醫藥行業。

一支小小的疫苗，扎碎了安妮的獸醫夢。

隨後的歲月里，安妮利用補償款上了大學，成為了一名教授。

她生了兩個女兒，養著2隻寵物狗、4隻貓和1條蛇。她家裡滿滿一牆書架。受限於身體的障礙，安妮從小每周讀12本書。如今，她還會教人們速讀的技巧。

安妮用了63年，拄著拐杖，追上了生活。

美國也用了63年，建立起嚴格的監管體系，挽回了人心。

然而，風險並沒有消失。

傳染病學家保羅奧·菲特在《卡特事故》里總結：

「與殺害我們孩子的疾病抗爭，在某種程度上像一場戰爭。

當我們還擊，無辜的人有時候會被誤傷。

這種醫療悲劇或許無法避免，但絕不能漠然接受。」

處置一個人容易，要重建一個群體的人心，還有很長的路要走。

本文部分圖片來源網路。

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