瞌睡病久治不愈，另闢蹊徑巧診斷
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文/ 羅小鋒（廣州市海珠區沙園街社區衛生服務中心）
在目前專科越分越細的情況下，當患者到某個專科看病時，醫生往往更傾向於考慮本專科的疾病。
之前我曾在網上的學習中，見過1名反覆發作性胸痛3年的患者，輾轉多家醫院，一直沒能找到病因，最終，明確胸痛是由間腦癲癇所致的。
在這裡，我也分享一個神經內科患者的情況。
這是一位46歲的男性患者，因為「反覆發作性入睡1年，加重3個月」來醫院尋求幫助。據患者描述，這個疾病的發生沒有任何誘因。
開始時，發病最常見的場景是在家中坐下休息時會突然入睡，約幾秒鐘之後可以自己醒過來，醒來後什麼事也沒有。
後來，這種突然入睡的情況越來越頻繁，而且入睡的時機越來越不可預計，嚴重時在開車甚至站著或者小便都會出現，慶幸的是從未發生車禍、跌倒等嚴重後果。
患者輾轉去了多家醫院，曾在當地省級三甲醫院神經內科就診，檢查做了不少，最後被診斷為「發作性睡病」並一直堅持規範治療，病情卻沒見好轉。
按理說，患者在省級三甲醫院專科明確了診斷，並且也規範治療了一段時間，病情應該有好轉才對，究竟是哪個環節出了問題？
是診斷有問題還是治療存在不妥呢？當時我遇見這位患者時也充滿疑惑。
梳理診斷思路
患者有發作性入睡癥狀，若考慮癲癇，其多次腦電圖均未見典型發作波；再考慮腦的器質性病變，腦影像學檢查也沒見到什麼異常。
特發性睡眠過多症、低血糖反應性發作性睡病、低血鈣性發作性睡病、腦幹腫瘤等疾病都會出現類似的癥狀，但通過那麼多家醫院的血生化、顱腦影像等檢查，基本可以一一排除這些疾病。
最後就剩下發作性睡病了，該患者的癥狀、多導睡眠圖結果也基本符合發作性睡病的診斷標準。
可見在診斷方面，得出「發作性睡病」的診斷還是可以接受的。那麼在治療方面是否存在不妥呢？
詳翻患者的既往就診資料，發現患者的治療也是按照「發作性睡病」進行規範的藥物治療，並未見不妥。
這樣，最後就只剩下患者對目前藥物的治療反應不佳這一解釋了。接下來面臨的問題便是：是否需要調整藥物治療方案？
我拿不定主意，便去請教主任。
不能忽略常見病
來到主任這，主任問我，「你覺得這患者的問題究竟出在哪裡？」我把我先前的思考和盤托出。
主任說：「你的整個思路沒錯。但不足的地方是，你在診斷方面考慮得還不夠周全，尤其還有一種常見的疾病你沒提及。」
聽到這裡時，我有些不解。主任接著講，「你仔細觀察，患者其實是有些胖的。你再去問問他妻子，患者睡覺時有沒打鼾的習慣。」
到這裡我才恍然大悟，原來主任說的常見疾病是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。
最後，結合患者的癥狀以及檢查結果，證實了主任的猜想，診斷為重度通氣性睡眠呼吸暫停綜合征，中度低氧血症。
患者停服了藥物，買了一台通氣機回家，夜間睡眠時經鼻正壓氣道通氣治療，病情慢慢好轉。半年後，我再遇到他時，他已經沒有突然入睡的癥狀了。
拓展臨床診斷思維
回過頭看，其實做出阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷不算難。我相信只要考慮到這個疾病，基本就可以結合癥狀並通過睡眠呼吸監測檢查的結果明確診斷。
但為什麼在這位患者身上，不只一家醫院誤診了呢？
我認為是因為在專科里，大家的思維容易局限在專科的框架內去考慮問題。而且很多時候，我們也容易被其他醫療機構的診斷誘導帶偏。
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是一種常見的臨床疾病，成人發病率約為4%～7%，發病率隨年齡的增長而增高。
該病癥狀多種多樣，但最常見的癥狀是睡眠時伴有呼吸暫停的打鼾，日間主要癥狀是疲倦。
因此，我們在遇到一些有相關癥狀的患者時，最好多問一句，「你平時睡覺打鼾嗎？有沒被憋醒過？」
雖說如此，但我們也沒必要草木皆兵，只要一有類似癥狀就讓患者行多導睡眠監測。只有當高度懷疑時，我們才建議患者進一步行多導睡眠圖檢查。
最後，我希望通過分享這個病例，和大家一起學習，拓展臨床診斷思維的邊界。
原文刊登於《醫師在線》雜誌第341期 有刪改
責編：孫敏
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