王文志：腦卒中早期風險評估預警與高危人群干預管理

導讀

在我國，腦卒中具有高發病率、高複發率、高死亡率的特點。如何預防腦卒中的發生顯得尤為重要。腦卒中的傳統危險因素包括高血壓、糖尿病等，但是單個的危險因素並不能預測患者在5年或10年是否發生腦卒中。因此美國、歐洲和中國的指南，都強烈推薦腦卒中的早期評估。在中國卒中學會第四屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2018的「腦血管病移動醫療&高危篩查」論壇上，來自國家衛生健康委員會全國腦血管病防治研究辦公室的王文志教授對腦卒中早期風險評估預警與高危人群干預管理進行了詳細地介紹。

腦卒中早期預警的必要性和重要性

早期發現危險因素，才能做到早預防

? 通過體檢發現危險因素一一易患人群篩查

? 通過評估腦血管病風險一一高危個體篩查

? 易患人群未經風險評估時預防意識不強

早期評估腦卒中的風險、預警腦卒中

? 能起到「警示」作用，提高主動預防的意識

? 能夠明確重點目標人群，指導重點干預方案的實施

早期干預管理可降低腦卒中發病率

? 基礎干預：生活方式干預、危險因素治療與控制

? 重點干預：重點藥物干預、持續的健康管理

腦卒中早期風險評估方法

弗萊明翰卒中風險評估量表

弗萊明翰卒中風險評估量表（Framingham stroke profile，FSP）是最早提出並得以廣泛應用的簡易卒中風險評估工具，對於指導卒中高危個體的一級預防決策具有重要價值。

1991年由Wolf PA等人在弗萊明翰研究基礎上創建，用於評估普通人群未來10年心腦血管病發病風險。1994年，D』Agostino RB等結合高血壓治療前後血壓水平的變化進行了改良，提高了對腦卒中發病風險的預測能力。

2010和2014年美國AHA/ASA腦卒中一級預防指南均推薦使用該量表進行腦卒中發病風險評估。

腦血管功能積分

腦血管功能積分是一項較敏感、便捷、無創、經濟的早期預警新技術。通過檢測腦血管功能積分，能夠定量早期預警中風風險。特點為：

? 腦血管功能積分

? 能將人群中80%以上的腦血管事件（中風）給予準確預警

? 能將人群中約70%不會發生腦血管事件的個體予以排除

彙集隊列方程

彙集隊列方程（ Pooled Cohort Equations）基於多項大型隊列（ARIC研究、CARDIA研究、Framingham研究等）的研究數據獲得，用以評估未來10年動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發生風險。該工具可以通過網站（http://my. americanheart.org/cvriskcalculator），輸入年齡、性別、種族、TC、HDL-C、收縮壓、降壓藥物治療、糖尿病、吸煙等危險因素獲得10年ASCVD風險。

2014年美國AHA/ASA卒中一級預防指南也建議使用該工具評估未來10年 ASCVD發生風險，對風險超過10%的高危人群建議使用阿司匹林預防卒中的發生。

卒中風險測評——APP

卒中風險測評（Stroke Riskometer app）是由紐西蘭學者在2014年提出的卒中風險預測模型（http://www.word-stroke.org/education/stroke-riskometer），根據年齡、性別、種族、體重指數、吸煙、飲酒和膳食、體力活動、壓力等19項危險因素，通過手機APP評估，用於預測20歲以上人群的5年及10年卒中發病風險，兼具部分教育功能。

該模型驗證人群包含9501名社區健康人群（來自紐西蘭、俄國、荷蘭等），累積隨訪80308人/年，共有752例卒中事件發生。結果顯示，卒中風險計算器能較好預測未來5年卒中發病風險（AUC：男性0.74，女性0.715）。

目前以手機APP為數據採集工具的針對該評估工具的驗證正在全球範圍內進行，中國也參與其中，將進一步評估其在國人中的應用價值。

China-PAR風險預測模型

2016年中國醫學科學院阜外醫院顧東風教授團隊開發出針對國人ASCVD風險預測工具——China-PAR風險預測模型。通過輸入年齡、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、糖尿病等綜合指標數據，便能夠藉助數學模型，計算出10年後個人ASCVD發病風險。

China-PAR模型與美國相關模型相比，對中國人群10年ASCVD發病風險的預測更加準確，為我國心腦血管疾病的一級預防提供了實用性的評估工具。

此外，王文志教授還介紹了腦血管功能檢測儀的原理和應用。

腦卒中高危人群干預管理

將腦卒中高危人群篩選出來，目的是要進行干預管理。高血壓、糖尿病、心臟病等這些都是肯定的危險因素，這些危險因素到形成腦卒中之間應該還有一個階段，這個階段便是進行早期識別的重點階段（見圖1）。

圖1

建立高危人群管理檔案

卒中高危個體應建立健康檔案，進行持續的干預管理。健康管理檔案是指針對高危人群腦卒中預防所提供醫療衛生服務過程中的相關記錄，內容包括一般信息、風險評估結果、干預管理措施、隨訪與複查記錄、腦卒中發病監測。

基本信息具體內容包括：

? 生活方式和危險因素信息，相關慢性病病史

? 血壓、身高/體重（體重指數）測量值

? 血脂、血糖及其它相關生化指標檢測值

? 腦卒中風險評估結果（腦血管功能積分值和/或10年心腦血管病發病概率預測值）

? 其它腦血管無創傷檢查結果，如頸動脈超聲、TCD、CTA、MRA等。

干預管理信息包括：

? 干預措施的實施和記錄

? 患者實施干預的自我監測記錄

? 腦卒中風險評估及相關檢査項目複查結果

? 腦卒中發病隨訪記錄等

干預措施

（1）一般干預措施

生活方式干預包括合理膳食、適量運動、戒煙、限酒、控制體重、心理平衡等。

危險因素干預包括高血壓病、房顫、其他心臟病、糖尿病、血脂異常、頸動脈狹窄等。

（2）藥物干預

對於中風高危個體，根據個體卒中風險及相關慢性病的患病情況，除開展形式多樣、持

續性、易於接受的宣傳教育外，給予治療性藥物干預處方，包括抗高血壓葯、他汀類

藥物、抗血小板類葯和中成藥等。

（3）高危人群動態干預管理

動態干預管理是指對高危人群定期追蹤隨訪、動態的管理：

? 建議高危個體3-6個月定期複查、隨診

? 觀察腦血管功能積分值變化及各項指標變化

? 根據表格管理及時掌握健康促進情況

? 定期組織腦血管病防治知識健康教育

? 與患者形成良性互動，激發患者主動參與管理

? 階段性評估，針對性地調整方案

（4）互聯網、物聯網、AI等技術干預管理

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